橈骨頭骨折的研究進展

橈骨頭骨折約佔全身骨折的3%，約佔肘部骨折的1/3~1/2［1-3］。大部分橈骨頭骨折是因摔倒後手先撐地，外力通過橈骨軸線上傳至肘關節，橈骨頭與肱骨小頭撞擊而導致，是一種典型的軸向負荷損傷。此外，後外旋損傷也會造成橈骨頭骨折。如果同時合併冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肘關節脫位等，則提示損傷更為複雜嚴重。文獻報導，單純的橈骨頭骨折僅約佔5%，而絕大多數均伴有其他損傷［4］。治療橈骨頭骨折應以恢復肘關節的屈伸功能及前臂的旋轉功能為目的；同時應注意保持肘關節的穩定性，以減少後期創傷性關節炎的發生率。

一、診斷和分型

對於橈骨頭骨折，首先應詳細了解損傷機制及損傷後的處理過程，尤其是有無一過性的脫位，這將有助於判斷患者的損傷程度。同時應高度重視橈骨頭骨折的合併損傷，如處理不當常會導致嚴重後果。其次，應進行全面的體格檢查，包括肘關節的內外側、前臂、腕部以及下尺橈關節的觸診，同時肘關節被動和主動活動、前臂的旋轉活動和肘關節穩定性也應檢查。另外，還應評估有無神經及血管損傷的症狀，尤其應評價橈神經功能。此外，還應警惕發生前臂肌間隔症候群。

肘關節標準的正側位和斜位X線片是必要的輔助檢查，Greenspan改良側位X線片因去除了尺骨冠突的重疊影像，故可更清晰地看到橈骨頭的外形［5］。對於肘關節不穩定、肘內側有壓痛、瘀斑時，需要判斷有無韌帶損傷（主要為內側副韌帶），同時需加拍屈肘30°的應力位X線片，有時腕部也需檢查。此外，CT三維重建有助於了解和判斷骨折的形態，尤其當合併冠突、肱骨小頭骨折和骨塊之間有翻轉、重疊時，CT三維重建則顯得更加重要。但目前尚無基於CT重建的橈骨頭骨折分型。如果前臂旋轉活動受阻，而CT未發現骨折，則需要格外注意關節內是否存在碎軟骨片［6］。粉碎的橈骨頭骨折常合併肘關節後脫位、外側副韌帶和（或）內側副韌帶損傷、肱骨小頭骨折、肘關節恐怖三聯徵、後方脫位的孟氏骨折、骨間膜撕裂、下尺橈關節損傷和橈骨遠端骨折（Essex⁃Lopresti injury）等，這些均會嚴重影響治療效果。因此，治療前應明確診斷損傷類型，並制定好詳細的治療計劃。明確損傷程度是橈骨頭骨折取得理想治療效果的關鍵。

橈骨頭骨折的分型方法很多，但各種分型在不同觀察者間的一致性不高。1954年，Mason［7］依據X線片特徵，將橈骨頭骨折分為3型（Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型：部分橈骨頭骨折並移位；Ⅲ型：全橈骨頭骨折移位）。但這種分型既未包括橈骨頸骨折，又未考慮到伴隨損傷，同時也未準確定義骨折塊移位程度。後來，Johnston將伴有肘關節後脫位的橈骨頭骨折增加為第Ⅳ型［8］。1987年，Broberg和Morrey［9］對Mason分型進行改良，將橈骨頸骨折及Johnston提出的骨折脫位均包括進去，並提出了骨塊移位的定量指標（骨折塊累及≥30%的橈骨頭關節面，移位＞2 mm）（圖1）。Hotchkiss［10］也對Mason分型進行改良（表1），該分型主要針對臨床治療方法的選擇，但在可修復和不可修復上並未作出明確的區分。2008年，van Riet和Morrey［11］提出在Mason骨折分型的後面增加後綴表示伴隨損傷（c=coronoid, o=olecranon, l=lateral collat⁃eral ligament, m=medial collateral ligament，d=distal radio-ulnar joint），如TypeⅡcl，則表示MasonⅡ型骨折合併冠突骨折及外側副韌帶損傷。此外，Schatzker-Tile［12］按照軸向暴力將橈骨頭關節面損傷分為3型（圖2）；但該分型需要三維CT重建圖像的幫助，對關節面骨折的治療具有一定的指導意義。

此外還有一些分型，如Bakalim分型、橈骨頸的Judet分型和AO分型等。

二、應用解剖

橈骨頭是肘關節的重要組成部分，對肘關節屈伸、前臂旋轉和肘關節抗外翻、軸向和後外側旋轉的穩定性具有重要作用。橈骨頭為類扁平的圓盤狀結構，與肱骨小頭相匹配。橈骨頭表面被厚的透明軟骨覆蓋，而橈骨頭前外側不與尺骨橈切跡接觸的部位則被較薄的黃軟骨覆蓋。此部位是放置金屬內固定物的安全區域，可避免幹擾上尺橈關節。另外，研究發現橈骨頭的橫截面並非圓形，而是類橢圓形，並且其外形在不同個體之間的差異較大。Puchwein等［13］對30例橈骨頭標本進行CT掃描並三維重建，結果測得橈骨頭在凹陷平面處的前後徑平均為（19.00±1.58）mm，左右徑平均為（18.62±1.78）mm；最寬處的前後徑為（23.15±1.94）mm，左右徑為（22.44±1.73）mm，頭頸交界平面處的前後徑平均為（15.42±1.59）mm，左右徑為（14.75±1.39）mm，並且橈骨頭

的最大直徑在不同性別之間有顯著差異。Haverstock等［14］通過CT掃描發現橈骨頭骨量和骨密度在後內側象限最高，在前外側象限最低，故這一區域更易發生骨折。位於橈骨頭外側及後外側的外側副韌帶群，包括橈側副韌帶、外尺側副韌帶和環狀韌帶，三者之間並無明顯分界，它們是抵抗肘關節內翻應力和後外側旋轉不穩定的重要因素，環狀韌帶在維持上尺橈關節穩定中起主要作用。

三、治療

橈骨頭骨折的治療目的是重建橈骨頭的解剖結構，恢復肘關節的穩定性。橈骨頭骨折可採用非手術治療和手術治療。手術治療主要包括：切開復位內固定、橈骨頭切除、骨塊切除和橈骨頭假體置換，但目前仍缺少隨機對照的研究來充分評價每種治療方法的優點和缺點。目前，對於部分橈骨頭骨折的治療過於積極，甚至過度，導致一些患者肘關節僵硬或前臂旋轉受限。因此，對於不同類型的橈骨頭骨折，最佳的治療方式尚存在爭議。Lapner和King［15］、Kumar和Wallace［16］提出了內容相似的橈骨頭骨折的治療流程（圖3），以供臨床醫生參考。

（一）非手術治療

對於無移位或輕度移位的橈骨頭骨折，如肘關節穩定，且肘關節活動無機械性的阻擋，目前治療的意見已基本趨於一致，以非手術治療為主，短期制動後儘早開始功能鍛鍊，絕大多數可獲得滿意的療效。對於因劇烈疼痛而無法配合肘關節活動度檢查的患者，建議行局部麻醉鎮痛後再檢查，若未發現明顯的骨性阻擋，即使骨折有一定的移位，也可採用保守治療，且療效常優於手術治療。但目前對採用非手術治療能取得良好效果的定量標準，即骨折移位的程度和骨塊的大小，仍存爭議。Lapner和King［15］建議＜25%的橈骨頭骨折和壓縮＜2 mm的骨折，可採用非手術治療。Furey等［17］認為單純的2~3 mm移位的橈骨頭骨折並不適合手術。Akesson等［18］認為2~5 mm的移位不會影響肘關節活動，可採用非手術治療。而Paschos等［19］認為骨塊移位＞4 mm和成角＞30°時需要手術治療。

非手術治療通常使用石膏託或頸肘腕吊帶固定5~7 d，固定制動有助於緩解疼痛。由於這種骨折相對穩定，所以可以早期開始功能鍛鍊。待疼痛緩解後即可去除外固定，開始主動屈伸肘關節和旋轉活動前臂。約治療兩周左右，需複查X線片，了解骨折的位置及癒合情況，及時發現並治療延遲骨折移位。2013年，Paschos等［19］對180例簡單的橈骨頭骨折進行制動時間與療效的相關研究，結果顯示制動48 h後開始活動更理想，早期活動對於防止肘關節僵硬、改善肘關節功能非常重要。非手術治療可取得較滿意的臨床效果。Akesson等［18］報告一組49例患者接受保守治療，隨訪19年，其中40例無主觀抱怨，6例因效果不滿意而再行橈骨頭切除。另一項研究報告32例移位的橈骨頭骨折患者，非手術治療後隨訪21年，其中29例效果優良，無再手術者［20］。Duckworth等［21］報告粉碎移位的橈骨頭骨折，手術治療和非手術治療效果相似。Lindenhovius等［22］報告16例手術治療的橈骨頭骨折，平均隨訪22年，但臨床療效並不顯著優於非手術治療。總之，如果選擇非手術治療，應必須排除肘關節不穩等合併損傷，否則會嚴重影響肘關節的功能。如果經非手術治療後出現骨折不癒合、畸形癒合、關節撞擊疼痛、骨折再移位等情況，可選擇行橈骨頭切除或橈骨頭置換等治療方法。

（二）手術治療

對於粉碎、明顯移位的骨折、體檢過程中發現肘關節活動受到骨性阻擋、合併其他損傷、肘關節不穩定等橈骨頭骨折，通常需手術治療。

1.切開復位內固定對於選擇切開復位內固定的指徵，目前仍存在爭議。大部分學者認為內固定適用於非嚴重粉碎性骨折、骨塊累及超過0%的橈骨頭關節面、移位＞2 mm。手術最常使用外側和後側切口，具體入路可根據醫生的經驗習慣以及合併損傷的情況進行選擇。據文獻報導，部分關節內的橈骨頭骨折（MasonⅡ型），其移位的骨塊常位於橈骨頭的前外側象限［23］。如果外側副韌帶完整，則可使用肘部外側切口，通過劈開伸肌總腱進入，可清晰顯露骨折端，該入路優於後側入路（尺側伸腕肌和肘肌間隙入路），且不會損傷外尺側副韌帶，對肘關節的穩定性亦不會造成影響［24］。選擇外側切口時應注意避免損傷骨間背側神經，手術時需保持前臂旋前位，使該神經遠離術野。如果外側副韌帶斷裂，則宜選擇後側入路。復位時應注意保護附著於骨塊上的骨膜，防止骨塊失去血供。當向遠端暴露修復橈骨頸損傷時，需切開環狀韌帶，復位固定後應再將其縫合修復。

選擇內固定物的原則是，儘可能簡化所用的置入物，如能夠選擇螺釘，則應儘可能使用螺釘固定。所用螺釘包括1.5 mm的微型螺釘、空心螺釘、Herbert螺釘等，但需要注意的是螺釘固定後的尾部應埋到軟骨下，絕不能超出軟骨表面，以免影響上尺橈關節的活動。儘可能不使用鋼板，即使再小的低切跡鋼板，也會與環狀韌帶摩擦，影響肘關節的功能。當骨折累及橈骨頸部，螺釘不能達到固定效果時，則需採用鋼板固定，恢復橈骨頸部的支撐作用，但鋼板使用過程中必須注意以下問題：（1）鋼板必須置於橈骨頭的安全區內，即上尺橈關節的非關節面部分，具體為前臂中立位時，橈骨莖突和Lister’s結節之間的區域［25］。而我們更願意選擇術中將前臂最大旋後，上尺橈關節的後側緣稍偏外處作為安全區域開始的標誌，其範圍不能超過橈骨頭的1/3。鋼板固定後必須反覆旋轉前臂，檢查鋼板是否影響上尺橈關節的活動。（2）由於安全區內橈骨頭頸交界處的解剖變異很大，所以鋼板在塑形過程中應避免人為造成骨折畸形癒合，影響上尺橈關節的適配性。因此，我們並不推薦使用目前一些所謂的解剖型鋼板。（3）儘可能選擇低切跡鋼板，螺釘尾部不宜突出鋼板表面過多。鋼板固定均會對局部的軟組織造成激惹。另外，有學者建議將橈骨頭骨折關節面損傷程度分為部分和完全關節內骨折兩種，部分關節內骨折用螺釘固定，而完全關節內骨折因橈骨頭已喪失一側完整的支撐而建議採用微型鋼板螺釘固定。對橈骨頭粉碎性骨折或有3塊以上骨塊時，Ring［26］則認為不宜行切開復位內固定，而應採用橈骨頭假體置換。但我們認為這種觀點有些過於激進，只要能用微型螺釘或埋頭螺釘固定的骨折均應儘可能保留橈骨頭。

為了減少鋼板螺釘對環狀韌帶的刺激，降低二次手術取出率，有學者提出使用花束固定技術（Bouquet）治療非粉碎性累及橈骨頸的骨折，即用埋頭空心螺釘斜向固定橈骨頭和頸部。臨床報導該技術可避免二次手術取出內固定，降低肘關節僵硬的發生率［27-28］。2013年，Han等［29］認為對單純橈骨頭骨折，如外側副韌帶完整，則無需修復環狀韌帶，這樣可減少內置物對環狀韌帶的激惹。Zwingmann等［30］對不同方法治療橈骨頭骨折的結果進行meta分析，結果顯示對於MasonⅡ型骨折，可使用螺釘或可吸收釘固定，成功率可達98%；對於MasonⅢ型骨折，採用切開復位內固定的成功率為92%，優於橈骨頭切除或假體置

換。其中，在切開復位內固定的患者中，使用螺釘固定的成功率為96%，使用可吸收釘固定的成功率為88%，而鋼板固定為83%。對於MasonⅣ型骨折的治療結果與Ⅲ型骨折相似，切開復位內固定效果最優，其次是橈骨頭切除和假體置換。如果採用橈骨頭假體置換的方式，一期置換的效果優於二期置換。

對於MasonⅡ型和Ⅲ型骨折，切開復位內固定多能獲得滿意的效果，而對於MasonⅣ型骨折，切開復位內固定效果略差，有些患者甚至需要二次手術。

2.橈骨頭切除術

對於非常粉碎的橈骨頭骨折，強行或勉強採用內固定治療反而容易導致療效不佳。因此，將其切除也是一種有效、可行的選擇［31-32］。但橈骨頭切除只能用於穩定的肘關節，且未合併韌帶損傷；其主要的禁忌證是存在內側副韌帶或骨間膜損傷。橈骨頭切除術通常選擇外側切口，劈開伸肌總腱進入，暴露橈骨頭後，在頭頸交界處切除橈骨頭；也有在關節鏡下行橈骨頭切除的文獻報導［33］。切除橈骨頭後應仔細檢查

前臂旋轉活動和肘關節的穩定性，評價有無影響上尺橈關節和是否有植入橈骨頭假體的必要性。一般切除的範圍應控制在2 cm內，通常效果較好，如果過度切除，則可能會引起上尺橈撞擊症候群［34］。Antuna等［32］報告26例40歲以下的年輕患者接受一期橈骨頭切除，隨訪至少15年，其中24例效果優良，無一例再手術。也有文獻報導橈骨頭切除後，無症狀的創傷性關節炎發生率較高，但臨床效果總體良好［15］。肘外翻和軸向不穩定是橈骨頭切除後的主要併發症。橈骨頭切除後，肘關節的運動軌跡會發生改變，即使未伴隨韌帶損傷，後期也會出現疼痛、關節不穩、前臂外翻等併發症。此外，大多數粉碎的橈骨頭骨折，常合併其他部位骨折或韌帶撕裂，故目前橈骨頭切除術僅應用於對功能要求很低、骨折部位存在感染或其他治療方法失敗後的患者中，通常不能作為粉碎性橈骨頭骨折的首選治療方法。如果術前不能確定是否合併韌帶損傷，則應避免一期切除橈骨頭，而應延期切除，通常會取得較好的效果［35］。如果骨塊非常小，無法固定，則可採用切開或關節鏡下將粉碎的骨塊去除的方法，但對其臨床效果文獻報導較少。

3.橈骨頭置換術

橈骨頭置換術主要適用於移位、粉碎性的橈骨頭骨折，伴有側副韌帶或骨間膜損傷，並且手術不能獲得穩定可靠的內固定，或者應用於橈骨頭切除後肘關節不穩定、骨折不癒合或畸形癒合後，是一種補救性治療。Fowler和Goitz［36］通過文獻回顧，詳細總結了橈骨頭置換的手術適應證和禁忌證。適應證：（1）橈骨頭粉碎性骨折，不能獲得滿意的復位和可靠的內固定，（2）複雜肘關節損傷，骨折累及超過30%橈骨頭關節面，並且無法重建，（3）骨折有超過3個以上的碎骨塊或者顯著粉碎，（4）橈骨頭切除後肘關節不穩定，（5）橈骨頭切除、畸形癒合或者肘關節骨折脫位後導致橈骨頭疼痛和不穩定，（6）可疑有Essex⁃Lopresti損傷，（7）肘關節恐怖三聯徵，（8）不能重建的橈骨頭骨折，合併內側副韌帶損傷、骨間膜損傷或肘關節脫位。禁忌證：（1）無移位或輕微移位的橈骨頭骨折，（2）肘關節無機械性阻擋和不穩定，（3）肘關節內或周圍存在急性感染，（4）神經損傷，影響肘關節主要功能，（5）穩定的肘關節融合，（6）先天性橈骨頭脫位。由於早期矽膠假體強度不足及耐磨性差，所以現已基本被金屬假體取代。手術切口與切開復位內固定的切口基本一致。術中需要收集全部的橈骨頭骨塊，而後完整拼出橈骨頭的外形，以決定選擇假體的高度和直徑。截頸平面應平行於尺骨橈切跡的遠側邊緣，且與橈骨幹垂直。橈骨頭切除後應仔細檢查肱骨小頭、冠突、尺骨橈切跡等結構是否損傷，並反覆衝洗去除碎骨屑。術中必須行內、外翻應力試驗和橈骨牽拉試驗，以檢查評估側副韌帶、骨間膜和下尺橈關節的損傷情況［24］。

對於橈骨頭置換，使用合適直徑和高度的橈骨頭假體是取得滿意效果的關鍵。如假體直徑過大，則會導致尺骨橈切跡的邊緣負荷增加，肘關節旋轉中心外移，從而影響前臂旋轉活動；如假體直徑過小，則會使上尺橈關節出現點樣負荷，導致關節疼痛和關節炎發生。如橈骨頭假體過高，則會導致肱橈關節過度填塞，引起肱骨小頭磨損，肘關節屈曲受限、僵硬和肘外側疼痛；如假體過短，則導致肘關節外翻不穩定和肱尺關節負荷增加［37］。van Glabbeek等［38］認為準確地恢復橈骨長度非常重要，橈骨頭短縮或過長超過2.5 mm會引起肘關節運動軌跡和肱橈關節面壓力變化。Lanting等［39］通過生物力學研究發現，如果橈骨頭短縮4 mm，則骨間膜的張力會顯著增加，且隨橈骨頭假體長度增加，肱橈關節面的接觸壓力顯著增加。假體的高度通常由切除的橈骨頭決定，但準確選擇合適的假體高度在臨床操作中有一定難度，常會被過高估計［40］。因此，判斷假體高度時，除憑醫生的臨床經驗外，還需有客觀的指標，以利於術中準確判斷和及時調整［41-44］。

此外，橈骨近端髓腔的處理和假體柄的選擇也會影響橈骨頭假體的使用壽命，充分的骨長入對假體的使用壽命具有決定性作用；假體鬆動，必然導致假體失效，這仍然是臨床上的難題。Moon等［45］通過生物力學研究發現，用髓腔銼擴髓後，選擇最大直徑的假體柄能獲得更大的即刻穩定性，且有利於骨長入。擴髓時只有使假體柄與橈骨頸部的皮質充分接觸，才能獲得最佳的穩定性。擴髓和插入假體柄時，因肱骨小頭阻擋而需將橈骨近端向前外側牽拉。Shukla等［46］通過試驗發現鉸刀（reamer）擴髓較髓腔銼擴髓效果更佳，可獲得更大的髓腔，使用的假體柄至少可增大1 mm，並且較少造成頸部骨折；而初始穩定性兩種方法相似。假體試模植入後，必須檢查肘關節和前臂的活動度及穩定性，並且需要X線透視輔助檢查。此外，還需檢查下尺橈關節的穩定性和尺骨的形變。總之，只有各項檢查均滿足要求時，才能植入人工假體。對導致肘關節不穩的韌帶損傷，在手術過程中需要修復；如果韌帶未修復，即使恢復了肘關節外側橈骨頭的支撐作用，肘關節仍然會不穩定，從而影響治療效果［47］。Beingessner等［48］通過屍體標本模型研究肘關節穩定性，當模擬尺側副韌帶損傷時，將橈骨頭切除後並行置換術，肘關節穩定性得到改善，但並未完全恢復肘關節的活動軌跡和穩定性；當模擬外尺側副韌帶損傷時，行橈骨頭置換後，肘關節運動軌跡雖得到改善，但肘關節仍然不穩定。因此，他們認為即使採用橈骨頭置換，外側韌帶複合體也應修復。如果相應的韌帶［外尺側副韌帶和（或）內側副韌帶］修復後肘關節仍不穩定，則需要考慮使用跨關節的鉸鏈式外固定架。

橈骨頭置換術的中、短期療效令人滿意，但長期效果尚需進一步觀察總結。Zunkiewicz等［49］報告應用雙極頭光柄假體治療29例患者，隨訪2年，平均MEPS評分為92分，只有2例患者（1例嚴重不穩定，另1例假體過度填塞）需進一步手術處理。Flinkkilä等［50］報告37例患者行假體置換，術後平均隨訪50個月，其中25例假體固定良好，9例因鬆動而取出假體，3例鬆動但未取出；假體鬆動發生的平均時間為11個月（範圍，2~4 個月）；平均MEPS 評分為86 分（範圍，40~100分），平均DASH 評分為23分，活動範圍和抓力均較健側顯著降低。這說明橈骨頭假體鬆動的發生率很高，且發生時間早，常會引起嚴重的橈骨近端骨溶解、肘部疼痛等症狀。Burkhart等［51］報告17例患者行假體置，術後隨訪78~139個月，平均MEPS評分為90.8分，優良率為94%，他們發現一期置換和二期置換在效果上並沒有區別。

綜上所述，對於粉碎性橈骨頭骨折的治療方法目前仍存爭議，尤其是選擇內固定還是假體置換，因此尚需臨床上進一步觀察總結。

四、康復

應根據橈骨頭損傷的類型制定康復計劃。一般術後第1周需要制動，以緩解肢體腫脹和疼痛。疼痛緩解後開始進行功能鍛鍊。如果外側副韌帶損傷，而內側副韌帶完整時，則可行前臂旋前位的主動屈伸練習；在肘關節屈曲90°時，行旋前、旋後鍛鍊。當內側副韌帶和外側副韌帶均損傷時，術後在前臂處於中立位時行主動屈伸肘關節活動；如果內側副韌帶損傷而外側副韌帶完好時，術後前臂必須在旋後位行主動屈伸活動。合併韌帶損傷時，術後肘關節均應避免完全伸直。此外，外側副韌帶損傷時，還應避免肩關節外展，以免增加肘部的內翻應力。每周逐漸增加伸直肘關節的角度，術後4周一般可達到完全伸直狀態。6周後，應檢查患肘被動活動的範圍，如果活動範圍未進展，則需使用伸直位的夾板或支具輔助鍛鍊。術後8~12周，根據骨折癒合情況開始行強化訓練。肘關節複雜的骨折脫位後，需延遲行功能鍛鍊或在鉸鏈式外固定架的保護下行功能鍛鍊［15，52］。Furey等［17］通過病例回顧研究發現，創傷後接受理療與未接受理療對肘關節評分及活動範圍的恢復無顯著影響，傷後制動與早期活動兩組患者中，肘關節功能恢復情況亦無顯著差異。

總之，橈骨頭骨折是臨床上常見的肘部骨折，嚴重者可合併骨和（或）韌帶損傷，影響肘關節的穩定性，造成嚴重的功能障礙。對於橈骨頭骨折，明確損傷程度是取得理想治療效果的關鍵，因為實際症狀常較影像學所見嚴重。治療橈骨頭骨折應以恢復肘關節的屈伸以及前臂的旋轉功能為目的，同時也應恢復肘關節的穩定性，降低後期創傷性關節炎的發生率。根據損傷類型可選擇非手術治療、骨塊切除、橈骨頭

切除、切開復位內固定和橈骨頭假體置換等方法。目前，對於不同類型的橈骨頭骨折的最佳治療方式尚存在爭議，需要進一步地研究解決。

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（收稿日期：2013⁃12⁃09）

（本文編輯：閆富宏）