作者：羅德毅，沈宏
作者單位：四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041
通訊作者：沈宏，電子信箱：shen1177hx@163.com
按照國際尿控學會（internationalcontinence society, ICS）的定義，尿失禁的臨床表現是尿液不自主從尿道口流出，並造成了個人衛生及社交障礙問題。它可以是一種患者描述的主要症狀（比如壓力性尿失禁、急迫性尿失禁）；也可能是一種疾病的伴隨現象（比如盆腔器官脫垂合併尿失禁）或本身就是一種疾病（存在病理因素，比如輸尿管異位後尿道開口、低順應膀胱）。尿失禁的發病率因為判斷尿失禁的標準與程度的不同而存在較大差異，國外較早期的文獻顯示女性 4.5%～53.0%，男性 1.6%～24%，國內大樣本的6省近20 000例20～90歲人群女性尿失禁發病率為30.9%，絕經後女性發病率更高。
目前臨床上常見的尿失禁可分為下列4類: 壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）、混合性尿失禁（mixed urinary incontinence, MUI）與充盈性尿失禁(overflow incontinence)。有些尿失禁與上述4類存在區別，ICS也認可下列用語：無意識尿失禁（unconscious (unaware)incontinence）、持續尿失禁（continuous leakage）、遺尿（nocturnal enuresis）及排尿後滴瀝（postvoid dribble）。在臨床工作中，我們多數時間可以從患者的症狀敘述中給出尿失禁的正確診斷，但我們需要注意針對可疑患者的鑑別診斷，其中對可疑患者必須行截石位的會陰及陰道檢查，以及運用尿動力檢查給出確定的診斷,部分患者影像學及內鏡檢查也是必要的。
對於尿失禁進行初步評估時，我們需要得到一個症狀特異性診斷，評估的時候同時考慮尿失禁對生活質量的影響和患者治療期望。確切的診斷基礎是檢查者親眼目睹尿失禁的發生。當然，對於尿失禁病因的確定性診斷，有時需要全面的尿動力學評價，但是這對於治療患者並非總有必要。也需注意的是，在尿失禁病因明確之前，不對患者進行有創性治療。
尿失禁的評估首先應從病史採集和物理學檢查入手，通過一系列的檢查從而明確診斷的4個方面包括定性診斷、分型診斷、程度診斷及合併疾病等。本文基於歐洲泌尿協會（europeanassociation of urology, EAU）尿失禁指南及證據等級，以一系列證據概述的形式，將尿失禁診斷過程中的已知證據分等級推薦給臨床醫師。本文為了避免敘述過於籠統，故將處理女性非神經源性尿失禁的專科診療實踐編譯成表格和條目，並注以推薦等級。其中的每一個條目，都有相應的循證證據支持。
尿失禁的鑑別診斷尤為重要，很多時候尿失禁的治療無效是因為診斷不清楚，尤其是要做有創性治療之前，確定診斷非常重要。從疾病鑑別的角度上講，容易與尿失禁混淆的疾病分為尿路功能和尿路結構的異常。下面將從臨床常見疾病談談鑑別診斷。
2.1 不同類型尿失禁之間的鑑別 壓力性尿失禁是由於腹壓升高並下傳到膀胱，膀胱內壓升高超過膀胱頸和尿道括約肌產生的阻力而導致的漏尿，膀胱本身無收縮，主要表現為尿道閉合功能不全。具有典型的腹壓增高時漏尿的症狀。需要說明的是壓力性尿失禁是症狀性診斷，對於典型的壓力性尿失禁，尿動力學檢查並非必需。急迫性尿失禁主要為膀胱的感覺異常和逼尿肌不自主收縮引起，病因可為「特發的」或大腦退化、泌尿道炎症或腫瘤以及特殊的服藥史。典型症狀表現為尿頻、尿急、日間排尿次數增多和夜尿、尿急性失禁等。壓力應激試驗咳嗽後延遲或持續出現漏尿，常提示逼尿肌過度活躍。尿動力學檢查常可發現膀胱過度敏感以及膀胱充盈期的逼尿肌異常收縮，但也可能檢查陰性。混合性尿失禁指同時具有壓力性和急迫性尿失禁的症狀，症狀間具有相互影響相互加重的的傾向。
充溢性尿失禁是指膀胱過度膨脹時發生的非隨意性排尿，患者可無排尿感覺，排尿後膀胱內仍有很多剩餘尿，因此，又稱為慢性尿瀦留或假性尿失禁。此種尿失禁常繼發糖尿病、骶神經和陰部神經損傷等。尿動力學檢查一般表現為膀胱容量大，殘餘尿多，膀胱感覺減退或消失，充盈過程無逼尿肌收縮。真性尿失禁是由於膀胱頸括約肌和尿道內括約肌功能失調，尿液持續不斷地從尿道口滴出，患者無排尿感覺，膀胱始終處於空虛狀態。
2.2 膀胱脫垂 一般來說，膀胱脫垂的女性患者可陳述一系列症狀，範圍可從尿瀦留到嚴重壓力性尿失禁。在這兩個極端之間還有其他症狀：尿急、急迫性尿失禁、尿頻、腹壓排尿、尿線滴瀝等。排尿症狀輕重並不直接與膀胱脫垂的大小相對應，一些患者在仰臥或膀胱脫垂減輕時症狀減少，而某些通過陰道前壁加壓來排尿的患者較重。另外需要注意的是有些膀胱脫垂患者脫垂糾正前沒有尿失禁的情況，而脫垂手術糾正後出現尿失禁，主要是壓力性尿失禁，這種情況稱為隱匿性尿失禁。在行體格檢查時，需要恢復膀胱正常解剖後誘發尿失禁。
2.3 神經源性尿失禁 是由神經系統疾病所致的膀胱尿道功能障礙，屬於尿路功能異常。常見於腦血管疾病、糖尿病、盆腔臟器術後和脊髓損傷等。根據疾病種類的不同，可出現逼尿肌反射亢進的急迫性尿失禁或反射無力的充溢性尿失禁兩種。這一類疾病的鑑別需要從病史、體格檢查和輔助檢查三個方面進行診斷。若有上述疾病病史，需要警惕神經源性尿失禁的可能。體格檢查中神經系統檢查必不可少，其中神經反射最為重要。最後，尿動力學檢查能進一步明確膀胱尿道功能狀態，尤其是尿動力學參數膀胱順應性和膀胱內壓力非常重要，這些參數異常很多時候是尿道手術的禁忌。
2.4 膀胱攣縮 結核所致的嚴重膀胱炎或高度的膀胱攣縮及盆腔放療術後膀胱變性，也有尿不斷從尿道中流出。但該類疾病從病史結合泌尿系影像學檢查易於鑑別。
2.5 輸尿管異位開口 輸尿管異位開口是指輸尿管開口於正常位置以外的部位，女性開口於前尿道、陰道、前庭及宮頸等處，雙腎雙輸尿管並輸尿管口異位80%以上見於女性。此類患者除有正常排尿外，還於陰道、前庭、尿道口等部位見到持續性點滴漏尿或尿液噴濺而出，這種漏尿與增加腹壓無關。仔細檢查可在女性的前庭、陰道和尿道等處找到針尖樣細小的開口，尿液呈水珠樣持續滴出。靜脈尿路造影可了解異位輸尿管開口的類型及開口的位置、異位輸尿管開口的相應的重複腎上腎部的發育及積水情況，還可了解並發重腎雙輸尿管情況。此外，CTU、MRI亦具有良好的鑑別診斷價值。
2.6 尿道憩室 指尿道周圍與尿道相通的囊性腔隙，位置主要在中段尿道約佔52％，近端尿道(19％)和遠端尿道(27％)。尿道憩室以女性多見，發生率1%～6％，好發於40歲左右的婦女。因下尿路症狀而診斷的患者約佔40%，其中1.4％合併尿失禁的問題。仔細的尿道窺查非常重要。小的憩室無臨床症狀，不易被發現。憩室較大，在排尿時由於尿液灌入憩室內，可在尿道腹側看到或觸及腫塊，腫塊可壓縮，壓縮時可有尿液自尿道口滴出。經陰道超聲、MRI能夠明確診斷。需要注意的是少部分患者為尿道憩室合併壓力性尿失禁，對於該類患者筆者認為可以先行處理尿道憩室，術後根據壓力性尿失禁的程度再決定是否行抗尿失禁手術，原因為（1）尿道憩室多合併感染，若同期行吊帶抗尿失禁手術增加術後感染、植入物不癒合的可能性。（2）部分患者在行尿道憩室術後尿失禁症狀得到緩解，可免去抗尿失禁手術。當然，也有文獻報導同期手術的可行性。
2.7 尿瘻 尿瘻是指泌尿系統與其他系統和器官之間存在異常通道，主要包括膀胱陰道瘻尿道陰道瘻、輸尿管陰道瘻等。當尿失禁程度較重，即在行走、站立和臥位時也有尿液溢出時，需與尿瘻進行鑑別，但壓力性尿失禁患者陰道檢查時，不能發現瘻孔，美蘭實驗可以進一步明確診斷。在實際臨床工作中，對於有既往婦科手術史，尤其是經陰手術史的尿失禁患者，需要謹記尿瘻的可能。
總之，對於尿失禁的診斷與評估應首先從病史採集和體格檢查入手，初步評估的目的是為了確定尿失禁的性質、尿失禁的程度、誘因、既往史及尿路結構與功能異常。在此基礎上通過神經肌肉和盆底檢查、尿動力學檢查及影像學檢查等進行疾病鑑別。（參考文獻略）