經陰道超聲的操作方法及注意事項

陰超，也就是陰道B超，又稱腔內B超，是將B超探頭放入陰道或者直腸進行超聲診斷的方法，特別適合於觀察小骨盆內的盆腔臟器、排卵監測、宮外孕的確診、子宮佔位性疾病以及多囊卵巢綜合症和巧克力囊腫的診斷。在超聲機上再增加一個探頭，套上薄膜，由醫生或患者自己將探頭伸入陰道進行檢查，重點檢查宮頸和子宮內膜。
1.頻率5～9MHZ的探頭頻率（固定頻率或變頻探頭）比腹部常規用的3.5MHZ探頭頻率高。解析度比腹部探頭明顯提高。探頭在陰道內緊貼宮頸及後穹窿，所以盆腔臟器顯示更清晰。2.不需憋尿，不需等待，為患者爭取時間，減輕憋尿痛苦。 3.肥胖病人，作陰道超聲檢查時，因探頭緊貼宮頸，不需經過腹部多層組織和較厚脂肪，聲束吸收少，圖象較腹部超聲明顯清晰。5.對於子宮、卵巢，輸卵管及盆腔細微病變的顯示明顯優於經腹超聲。可以進行很好的鑑別診斷，例如：宮腔內子宮黏膜下肌瘤和內膜息肉、宮頸肌瘤和宮頸癌、頸管黏膜下肌瘤和宮頸息肉、內膜癌是否累積肌層、卵巢內微小病變，卵管病變等都能得到很好顯示，尤其是血流信號的顯示更敏感，更容易引出血流頻譜。6.對盆腔內微小包塊及積液顯示效果較滿意，早期診斷未破裂宮外孕明顯優於腹式超聲。對於盆腔積液量的測量較準確。7.隨著介入性超聲在婦產科臨床的應用，經陰道超聲引導下穿刺，不僅可用於取卵，還可用於卵巢囊腫、盆腔膿腫的穿刺。 1.由於解析度增高，必然降低探測深度，頻率5MHz、   聚焦區在10cm的陰道探頭對水平位子宮宮底還能顯示，隨探頭頻率增大，聚焦區距離縮小，遠場顯示效果欠佳。對子宮較大肌瘤或多發肌瘤、盆腔內較大腫物或蒂較長位置偏高的腫物，經陰道超聲不能顯示全貌，所以此類患者需要經腹及陰道聯合掃查，才能更準確幫助診斷。 3.手術造成粘連子宮，宮頸較長，由於宮體位置較高，也很難得到很好顯示。 4.陰道探頭需放入陰道內進行操作，故對處女禁用；不適合陰道有出血者，如月經期、流產術後、急性陰道炎、盆腔炎、陰道不規則出血、性病者慎用；陰道畸形（陰道閉鎖、較厚橫隔或斜隔）患者不適用。 對其他一些宮頸、陰道、外陰疾病者也要謹慎選用，以防止感染、引起出血。患者檢查前應排空膀胱，盆腔各臟器處於生理位置，便於檢查。膀胱充盈後，可將盆腔器官推向遠場，影響觀察，因此膀胱宜處於空虛狀態。1.患者取截石位，對於極度前傾的子宮，可適當墊高臀部。2.少許耦合劑於探頭頂端，帶上安全套，外面相應處塗少許耦合劑，送入陰道，抵達宮頸或穹隆 。3.首先一般正中縱切開始，探頭送入陰道內較淺部位，觀察宮頸，繼續將探頭送入抵達宮頸，觀察宮體，包括子宮位置，肌層回聲，內膜的表現。也可先將探頭送入達宮頸，觀察宮體，但切記，觀察宮頸時要適當向外輕拉探頭，以便清晰顯示宮頸及宮頸外口。觀察子宮時可縱切和橫切（逆時針旋轉90度）掃查，從左至右，從宮頸至宮底均應連續掃查到。4.橫切時掃查兩側附件、盆壁、髂血管，可以採用上下掃查，還可以用的掃查方式有旋轉、推拉掃查及腹部加壓配合等方式。最後探頭轉向後方檢查後穹隆及子宮直腸陷窩。5.懷疑子宮體及宮頸癌時，應該注意病變區域與膀胱後壁及直腸前壁的關係，以及陰道及宮旁侵及情況。 陰道超聲檢查最大的優點是不需要憋尿，且由於接近子宮和卵巢，圖像清晰解析度高，檢查結果較腹部超聲準確。1、正常月經周期子宮內膜聲像圖表現及正常卵巢內成熟與未成熟卵泡（所謂「測排卵」）。2、子宮良性腫瘤：（1）子宮腺肌病；（2）子宮肌瘤。3、子宮惡性腫瘤：（1）子宮內膜癌 ；（2）子宮頸癌。4、卵巢非贅生性囊腫：（1）多囊腫卵巢綜合症；（ 2）巧克力囊腫。7、異常早期妊娠特別是異位妊娠（即「宮外孕」），由於宮外孕是臨床急症，搶救不及時亦致死亡。雙側卵巢的顯示，與腹式超聲比較，內部結構明顯清晰。圖片上可見數個未成熟卵泡。
實在難找時，可以經腹部大致了解卵巢位置，再去經過陰道尋找。炎性積液和血性積液比較。另一聲像圖可見清晰宮頸管及宮頸內外口。炎性液體內可見腸管飄動。血性液體內見較密集點狀稍強回聲。 超聲檢查無損傷且重複性好，能完整的顯示盆腔臟器，因此其檢查在婦產科及計劃生育診斷中已佔有很重要的位置。經陰道超聲檢查是在腹部超聲基礎上發展起來的因採用特殊的探頭，經陰道貼近盆腔其分辨力更清晰，而且病人不需要充盈膀胱，簡便，易行。能夠清晰的顯示盆腔臟器的細微結構，特別是對盆腔臟器的疾病的早期發現，診斷以及治療均優於腹部超聲。因此它在臨床的應用使婦科疾病診斷上了一個重要的發展。

陰超檢查見內膜增厚,內見一小的囊性暗區.如果不知道患者年齡和生育史,可有多種不同診斷.若是育齡期女性該圖可能是早期的宮內妊娠,若是65歲使用SERM者,則可能是需要手術才能證實的子宮內膜息肉。 

一名30歲女性的因小腹痛來行陰超檢查，而進一步問診得知腹痛來源在腹壁。用10MHz的線陣高頻探頭探測見腹壁實質性團塊，活檢提示子宮內膜異位。 

經腹檢查可以提供盆腔大概情況，而陰超則可為感興趣區域提供更詳細信息。 可以為陰超提供嚮導（子宮位置），估測子宮大小（測量子宮大小的最佳方式），同時也是觀察宮底上方帶蒂肌瘤和巨大卵巢包塊的最佳方法，還可以觀察腹腔積液。部分異位妊娠只有經腹才能觀察到。另外，當患者有先天異常時，經腹橫切前傾的子宮時，得到的可能為實際的冠狀切面，先天異常時冠狀切面有利於觀察宮底外形輪廓。 圖A顯示陰超縱切，子宮呈前傾/前屈，並在監視器上顯示。圖像由聲束進入人體後旋轉90度而得。聲束頂端（狹窄部分）在探頭表面，經90度旋轉後出現在圖像的上方。腹部超聲和陰超都可顯示前腹壁（a）。B 橫切前傾/前屈的子宮，圖像見上。由探頭逆時針旋轉90度而得。同樣由聲束進入人體後旋轉90度而得。子宮右側（r）出現在圖像左側。先仔細辨認膀胱，檢查膀胱可發現一些未被引起注意的膀胱腫瘤，也可發現一些常規陰超難以發現下尿路異常。 腹正中縱切子宮在巨大囊性包塊後方，一開始會認為該囊性塊是充盈的膀胱。其實，膀胱因包塊的擠壓而塌陷縮小。陰超顯示塌陷的膀胱和巨大的囊性包塊。腹部檢查被誤以為是膀胱。80歲患者，絕經後出血，陰超顯示膀胱壁見2枚不規則贅生物，後證實為腫瘤。而盆腔未見異常。出血為血尿而不是陰道出血。  觀察宮頸可避免漏診一些疾病：宮頸息肉，脫垂入宮頸的肌瘤，危及生命的宮頸妊娠 。宮頸管腔內的線狀回聲與子宮內膜腔相連，可藉以延此探尋宮腔，使聲束與宮腔線一致，並藉此識別子宮正中長軸切面。只有在真正的子宮正中長軸切面上才能獲得精確的子宮內膜厚度。弄清楚了子宮內膜腔才能判斷真正的宮內妊娠，才不會誤將異位妊娠當作宮內妊娠。 A顯示子宮前傾/前屈位，子宮正中縱切面，前壁見一肌瘤，右下圖為相應的陰超切面圖。B為該子宮探頭90旋轉後圖，見子宮呈卵圓形結構，並見前壁的肌瘤。肌瘤與探頭表面靠近。 A顯示子宮呈後傾/後屈位及其縱切圖像，陰超顯示前壁肌瘤位於其相應的位置。B為該子宮探頭90旋轉後圖，同樣見子宮呈卵圓形結構，但此時前壁肌瘤位置與上頁圖剛好相反，是遠離探頭表面，位於圖像深部的。 注意盆腔深在肌瘤可能來自前壁而不是後壁，以免為手術提供錯誤的位置信息 如果子宮呈平位，那麼，應該意識到陰超圖像可能不夠理想，因聲束與宮體平行，而與聲束平行並不是B型超聲探測的理想角度。此時，腹部超聲可能更有利於觀察，因為聲束與宮體垂直，而與聲束垂直是B型超聲探測的理想角度。陰超探頭因頻率較高而穿透力不佳。剛開始掃查，應從比較深的探測角度開始，儘可能觀察到盆腔器官，直到已經全面觀察到子宮以及沒有遺漏可疑包塊。方可放大圖像，得到較佳的細節圖像 。灰階調節包括時間總增益（TGC），深度補償增益，勿將無回聲的液性結構調節成有回聲的結構。確定是液性包塊還是實質性包塊的最好辦法是，與已知液性結構相對比，較為理想的是同樣深度的膀胱和卵泡。 應該意識到盆腔盲區的存在。如宮底上方的盆腔上部分區域/盆腔兩側壁/盆腔深部區域/宮體前方某些區域。探尋卵巢和異位妊娠時尤其要注意上述區域。此時加以腹部探查可避免遺漏。 可以利用另外一隻手按壓前腹壁以顯示位置較高的卵巢。 利用多譜勒有助於評估各種性質的盆腔包塊。可以將盆腔管道結構排除是輸卵管積液；可以評價一些盆腔少見的囊性包塊，如避免將髂動脈瘤當作是卵巢囊腫；評價子宮肌層的異常回聲區，如局部肌層回聲雜亂,不規則囊性變，扭曲含液管狀回聲。 但在診斷卵巢扭轉時，應謹慎出示多譜勒結論 。卵巢扭轉時，其動靜脈血流在頻譜多譜勒上可表現為完全消失到血流完全正常，結果是變化無常的 。等到動靜脈血流信號完全消失才診斷卵巢扭轉，此時卵巢其實已經壞死，已經回天乏術了。在卵巢還可挽救前作出診斷遠比梗死時才作出診斷重要。 輸尿管末端結石如位於輸尿管膀胱入口處時可通過陰超發現。子宮肌瘤多生長在子宮體部，最常見者為壁間肌瘤，其次為漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。子宮頸部也可有肌瘤生長。月經改變，肌瘤較大可捫及腹部包塊，黏膜下肌瘤可能引起不孕。1.子宮增大，體積增大，輪廓不規則,後壁增厚，內膜線前移2.異位的肌層回聲增強或呈網狀回聲內膜線前移,內膜線居中，或稍偏前；（1）瘤體單發呈球形，多發時可融合成分葉狀或不規則形。（3）肌瘤本身可呈實質性均勻回聲、低回聲或強回聲區，內部可有細小、散在暗淡光點或小暗區。因炎症等因素的作用而形成，由內腺體及間質組成的腫塊，常向宮腔內突起。炎性積液和血性積液比較。另一聲像圖可見清晰宮頸管及宮頸內外口。炎性液體內可見腸管飄動。血性液體內見較密集點狀稍強回聲。女性內生殖器發育異常：胚胎期苗勒管移行、合併過程中的發育障礙可導致各種類型的子宮發育畸形，其中包括雙子宮、重複子宮、縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮和幼稚型子宮等。功能性囊腫：濾泡囊腫、黃體囊腫、卵泡膜-黃素囊腫等。持續分泌孕激素導致月經的改變。一旦破裂，臨床表現酷似宮外孕。黃素化囊腫發生於滋養葉細胞疾病。下腹不適或下墜感，腹水，腹部腫塊，惡性者可出現腹水及腹痛。聲像圖特徵：良性多內壁光滑，分隔較薄，無突起區域；惡性回聲紊亂伴腹水。①腫瘤一般5～10cm大小，呈圓形或橢圓形透 聲暗區，後壁回聲增強。
④囊壁上如有實性團塊向囊腔內突起，應考慮為 漿液性乳頭狀囊腺瘤。 大多數位於宮頸和陶氏腔，壁厚，內充滿點狀及片狀回聲卵巢漿液性或粘液性囊腺瘤是卵巢上皮性腫瘤中最常見的一種，為良性腫瘤。漿液性或粘液性囊腺癌為同一來源的惡性腫瘤，較良性腫瘤發生率低，其中粘液性囊腺癌少於漿液性囊腺癌。良性多發生30～40歲，惡性多發生於40歲以上。病因不明。臨床主要表現下腹不適或下墜感，腹水，  腹部腫塊，惡性者可出現腹水及腹痛。1.多見長期無排卵不孕者，少量持續雌激素刺激使內膜增生；3.雙側卵巢無正常卵泡生長發育排卵，或呈小卵泡、囊腫及多囊卵巢。

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