作者：毛懿，陳旭卓，張善勇，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔外科
顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）疾病作為臨床上的常見病和多發病，是口腔頜面外科的重要內容和組成部分。多少年來，一代又一代的口腔頜面外科醫師砥礪奮進，不斷創新，推動著顳下頜關節手術的發展和進步。了解其歷史，對全面認識這一臨床專業學科的內涵和前景具有重要的現實意義。
1.1960年以前
伴隨著人類的進化，顳下頜關節疾病由來已久，時至今日，帶有科學意識的關節外科治療已擁有上百年的歷史。根據早期文獻記載，在19世紀下半葉，美國和德國幾乎同時開始開展TMJ強直的手術治療，而在英國，文獻報導的首例顳下頜關節手術是1856年由劍橋的Humphrey給1例關節炎的患者進行的髁突切除術（Merrill，1986）。在抗生素有效治療之前，感染性疾病侵犯關節的病例遠遠多於今天，即使是像淋病一類的特異性感染也不少見（Axhausen，1940和Thoma，1948）。
在這種情況下，關節病常常發展為關節強直，因而關節強直的發生率遠高於今天。此時，須要手術介入才能重新恢復TMJ功能。為此，外科醫師們積極廣泛地開展了外科治療，包括多種形式的下頜支截骨術和髁突切除術，並對部分患者在截骨後植入了人工替代材料。1995年，Hoffmann-Axthelm將所有母語為德語和英語的學者對這些治療方法的描述都收錄在他出版的著作裡。在其中一章，Stiebitz對1950年以前已知的所有方法進行了總結。
除了關節強直與骨關節炎外，顳下頜關節紊亂病也早在19世紀末期就為人知曉，這一疾病在當時被人們稱之為內紊亂（internalderangements），有時還會採用頗為激進的手術方式進行治療。1948年，Thoma在初版《口腔手術》裡描述了當時採用的所有手術方式。自此以後，顳下頜關節外科幾乎沒有新的手術方式產生，手術技術的進步主要體現在儀器和植入材料方面的革新，手術方式在本質上幾乎沒有改變。
關節疾病診療真正的變化體現在正確診斷方法的確立，以及人們對關節病病理學過程的進一步理解。在這一時期，產生了TMJ外科史上的許多「第一」。1887年，Annandale被譽為關節盤復位手術第一人；1909年，Lanz第一次描述了對關節疼痛進行關節盤摘除術，並被很多學者追隨，1951年，Ireland甚至建議使用髁突切除術治療關節彈響；第1例TMJ移植尚存爭議，但1917年，Klapp和Schr觟der在他們的著作裡，記錄了好幾例槍傷後失去關節和下頜支的患者使用蹠骨進行關節移植恢復下頜功能的病例報導，這比Dingman和Grabb於1966在英文文獻上介紹這種技術的時間早了好多年；1933年，Axhausen第1次描述了顳下頜關節軟骨瘤病。
1934年，Costen出版的一部著作，極大地推進了人們對關節疼痛的病理生理學的認識，他在文章中指出了咬合關係和垂直距離的重要性。1956，Schwartz提出「顳下頜關節疼痛功能紊亂症候群（TMJ pain dysfunction syndrome）」這一術語。他強調，關節疼痛常常來源於咀嚼肌，他的理論主導了人們對顳下頜關節紊亂的病理生理學認識將近20年。此後，顳下頜關節功能紊亂的治療不再那麼激進，手術方式也變得更加精細；Baldridge和Henny在1957年提出的高位髁突切除術，以及Myrhaug和Irby分別在1951和1957年提出的關節結節切除術，都是這一時期的產物。
1943年，LeClerc和Girardz發明了一種治療陳舊性關節脫位的新技術，1974年，Dcautrcy對其進行了改良。這種方法是通過截斷顴弓使其位置下降，以增大關節結節的高度，從而阻止髁突脫位。1950年代後期，SuttonTayle對該方法進行了改良，採用骨膜下移植物增高關節結節，避免了對顴弓的損傷（Williams，私人通信）。另外，牙科領域特別是口腔修復學專家對疼痛功能紊亂症候群的非手術治療方式產生了興趣，這也使手術方式在一段時間內趨於保守。在這個時期末，顳下頜關節手術主要用於治療關節強直、骨關節炎、陳舊性脫位和保守治療無效的關節疼痛。顳下頜關節功能紊亂病的診斷水平在後一階段得到了快速提高。
2.1960-1990年
關節強直的治療依然遵照如前所述的模式，伴或不伴自體（異種）移植物的顳下頜關節間隙成形術依然是金標準。雖然缺乏大樣本研究，但這一時期大量的病例報導均採用這一術式，此時的教科書也推薦這種術式。同時，陳舊性顳下頜關節脫位的治療也遵照從前，關節結節切除術和顴弓截斷術成功開展，好幾個系列病例的成功也都驗證了這些技術的正確性。隨著耳前切口的常規開展，關節腫瘤、軟骨瘤病、滑膜囊腫等的手術治療也開始陸續報導，但由於缺乏行之有效的診斷方法，這些病症往往貽誤好幾年，這種情況一直在MRI問世之後才逐步得到改善。
這一時期的一大重要進步是肋（軟）骨瓣移植的應用。該方法是在關節腔內植入具有生長潛力的肋骨軟骨移植物，被許多外科醫師用於治療關節強直或半側顏面發育不良引起的小兒面部偏斜（MacIntosh和IIenny，1977；Rowe，1982；Mulliken，1989）。但很快人們認識到，移植物發育不足或發育過度時有發生，因此這種移植物的最終效果難以預測。與使用自體移植物相反，1960—1970年，學者們提出使用異種移植物作為關節假體。在眾多觀點中，以1971年Christensen和1983年Kent等提出的觀點最為主流。這些方法主要用於關節強直、腫瘤或多種方法治療失敗後的退行性骨關節炎，稱之為關節重建，重建範圍包括關節窩和髁突。
2009年，Driemel等清晰翔實地總結了在使用英語、德語及法語地區的早期開展情況。1969年，Laskin強調心理-生理因素可能對肌肉痛產生重要影響。在他的建議下，「疼痛功能紊亂症候群」這一術語被改稱為「肌筋膜疼痛功能紊亂症候群」。然而，隨著影像技術的進步，關節造影片和MRI陸續出現，盤-髁關係從不可見變得可見，從可見變得清晰，這一定義不斷地被重新修訂；最終，在1979年，Farrar和McCarty提出了「內紊亂（internal derangement）」這一術語。
儘管該概念被許多學者用不同的方式進行了定義，但所指的都是關節盤在下頜開口或者閉口位時不在其正確的生理位置上，其中，最常發生的是關節盤前移位。由此，在世界範圍內，尤其是在美國，引發了一場TMJ開放性手術的新風潮。例如，復位前移關節盤的同時延長後韌帶（McCarry和Farrar，1979），伴或不伴自體（異種）移植物的關節盤摘除術（Hall和Link，1989；Wilkes，1991）。儘管Wilkes在1991發表的一項回顧性研究中指出該手術成功率高達90%，但這種術式的長期效果並不樂觀。另外值得關注的是，1961年，Ward提出了一種治療關節疼痛的新技術，即在盲視下使用吉格利線鋸進行髁突切除術，在儘量不改變髁突頭位置的情況下減短下頜支。
儘管這一方法在當時沒有引起人們注意，但在1975年，Banks和Mackenzie對211例患者進行了長時間觀察，認為該方法具有良好效果。1986年，Merrill對當時存在的關節治療手段進行了一份權威而又全面的總結。他指出，顳下頜關節手術變化迅速，得益於人們對關節病病理生理學有了更好的認識，以及影像學技術的發展和進步（Bronstein，1981；DeBont，1986；IIolmlund和Hellsting，1989）。1975年，Onishi發明了顳下頜關節鏡，用於顳下頜關節疾病的診斷，成為該時期的又一個重要成果。關節鏡的應用使得關節腔變得可視，並且能減少黏連，增加關節活動度。有學者提出，可以嘗試使用關節鏡進行關節盤復位固定術（Murakami和Takatoki，1986；Moses和Poker，1989；McCain，1992）。
3.1990—2010年
長期以來，在關節強直或關節畸形的成年人應該採用自體移植物還是異種移植物的問題上，學者們爭議不斷。CAD-CAM的問世，使得個體化人工關節成為可能，因而引起了關節重建領域的革命。2009年，Driemel等對1950年以來的這類裝置的發展進行了詳細綜述。這一領域的3大巨頭分別是Concept假體（Mercuri1998）、Christensen假體（1971）以及Biomet全關節假體，其中，Concept假體有合理的軌跡記錄；Biomet假體不屬於個性定製，而是擁有固定的尺寸和形狀。
2010年，Westermark報導在長達8年的隨訪中，人工關節表現出了良好效果。2008年，Guarde-Nardini等總結了近16年有關這3種系統的文獻後指出，雖然還缺乏多中心試驗的證據，但是可以認為，這些系統都有良好的效果。相反，另一些學者更傾向使用肋骨軟骨等自體移植物來代替髁突和部分下頜支（Perrot，1994；Peterson，1998；Zhi，2009）。然而，對照試驗顯示，在某些患者，自體移植物可能造成關節強直的再次發生（Saeed，2002）。
2005年，Dimitroulis曾公開指出，與膝關節和髖關節假體相比，顳下頜關節假體常用於相對年輕的患者，這些患者的平均預期生存時間達30~40年；相比之下，膝關節與髖關節患者預期的生存時間僅為10~15年。因此，有必要搞清楚這些假體的使用壽命是否足以陪伴患者走過生命中剩下的時間，以判斷關節替換是否合適。生長發育期關節強直患者的治療依然是個挑戰，處理這些病例時，依然傾向於使用肋骨軟骨結合原關節盤或顳肌瓣填塞關節窩。值得一提的新方法是，1993年，Puelacher和Wardhardt提出使用小夾板進行關節窩成形術來治療關節反覆脫位。這一方法巧妙地利用口腔頜面外科的小夾板，將其彎曲，使之擋住髁突，防止脫位。
2003年，Kutenberger和Hardt對20例接受該方法治療的患者進行了3~7年的隨訪後認為，該方法術後效果非常理想。這一手術相比之前提到的關節窩成形術和顴弓截斷術而言，具有更好的可預測性，創傷更小。1991年，Nitzan等發表了一篇重要文章，他們報導了不使用關節鏡，單純進行關節灌洗即能取得良好的效果。後續的幾篇研究也顯示，即使在閉口絞索的病例中，單純關節灌洗也能取得良好結果。
這一發現使得人們對不良習慣、咬合紊亂和關節功能異常造成肌肉牽拉、引起關節盤移位的理論產生了質疑。很快，Nitzan和Marmary（1998）、Nitzan和Etsion（2002）提出了「吸盤效應」。他們認為，透明質酸能夠增強磷脂的潤滑作用，而關節負荷過大後會釋放反應性代謝產物，使透明質酸降解，從而解釋了關節盤與關節窩或關節結節黏連的現象。無論真相如何，這一理論解釋了單純關節上腔灌洗在各個階段的關節盤移位中都有成功的結果。而後，關節穿刺術帶來的成功使關節鏡不再流行（Brennan和Ilankovan，2006）。
不同學者對TMJ疾病手術適應證和方法的態度非常不一致，對於顳下頜關節紊亂病尤其如此。過去它被冠以許多不同的名字，在不同出版物中，出現過很多不同的術語，有的與其並不完全相符，例如內紊亂、不可復性關節盤移位、疼痛導致的開口受限、慢性關節絞索、閉口絞索、骨關節炎和骨關節病。這種不統一的現象，給作者和讀者都帶來了很大不便。當人們在閱讀了同一疾病的不同治療方案的有關文獻後，很容易將不同的治療方案進行對比，然而，許多治療方案的臨床研究模型往往是有爭議的。
2005年，Dimitroulis在其綜述中批判性地分析了手術在管理TMJ紊亂病中的作用，讓人豁然開朗。1970、1980年代被認為成功率很高的手術方式，在後來發現並不值得推崇。在美國，成千上萬的患者都接受了很多不能達到預期效果的手術治療。回顧過去，我們只能去猜測和總結事件發生的原因，可以確定的是，缺乏客觀高效的診斷方法是原因之一。Dimitroulis認為，分子生物學的發展能幫助我們更好地進行診斷，也許能在將來為我們提供更個性化的治療方案；但在學科下一次飛躍到來之前，我們必須做好TMJ手術的循證治療。
來源：毛懿,陳旭卓,張善勇.國際顳下頜關節外科發展史[J].中國口腔頜面外科雜誌,2018(05):456-459.
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