【每日學術】橈骨遠端骨折畸形癒合的治療與進展

2020-12-06 騰訊網

導讀

手術適應證及手術時機

對橈骨遠端骨折畸形癒合患者行手術治療,不僅要考慮患者對握力 腕部活動範圍等功能的需求,也要將畸形解剖結構納入考慮

適應證包括:

有疼痛症狀,腕部功能障礙與相應的腕部畸形相符;

術前影像學檢查無明顯的橈腕關節損傷;

符合以下影像學標準之一:尺偏角25° 背傾角>20° 尺骨變異>5 mm 關節內移位>2 mm;

活動度下降;

外觀畸形

隨著手術技術的提高,矯正性截骨術用於橈骨遠端骨折畸形癒合已無年齡上限,骨質疏鬆及老年患者必要時也可應用

但是,該術式不適用於兒童,因兒童的遠端橈骨具有巨大的重塑潛力 對橈骨遠端骨折畸形癒合一般提倡儘早手術治療

因骨折後4~8周內,骨痂易去除,可利用原有骨折線標誌,使解剖復位更易達到

而且,早期軟組織攣縮程度較輕,對骨折復位矯形的影響較小

此外,關節內骨折患者畸形癒合後,更易形成骨關節炎,且易損傷三角纖維軟骨複合體,而相應韌帶的損傷或攣縮畸形也會極大增加截骨矯形難度

不同畸形癒合的手術處理

橈骨遠端骨折畸形癒合按發生部位可分為關節內 關節外及關節內外畸形癒合,關節外畸形癒合又分為背側移位畸形和掌側移位畸形,關節內外畸形。

癒合主要見於遠端橈尺關節失常,不同的畸形癒合手術處理方法不同

背側移位畸形

應用髂骨或橈骨移植技術行開放性楔形截骨術是治療橈骨遠端骨折畸形癒合的常用方法

在早期,Jupiter等的回顧性臨床研究證實,通過植骨治療,患者腕部握力和功能活動範圍都有巨大改善

開放性截骨術多採用背側入路,其優點在於能很好地評估骨折移位方向,並可在背側直接進行植骨,但也存在背側鋼板固定易導致肌腱激惹等缺點

如今,得益於新技術的快速發展,新型角穩定鋼板可通過掌側固定的方法替代背側入路開放性截骨術

該方法能提供更大的鋼板固定空間,減少對周圍軟組織的破壞,並允許術者使用松質骨進行移植

另一種新技術是計算機輔助的橈骨遠端閉合性楔形截骨術 採用該技術可減少植骨率,且術中創傷小,恢復快,術後發生骨關節炎的風險也比較低

Posner等的臨床研究對14例平均年齡40歲的背側移位畸形患者行閉合性楔形截骨術,術後隨訪證實,該術式在減輕患者疼痛及恢復腕部活動方面有明顯改善

但該術式對患者握力恢復效果不佳,主要適用於老年 骨質疏鬆及固定困難的患者,而對運動員 重體力勞動者等對腕關節功能要求較的患者則不適用

以往的經驗認為,單純的閉合性楔形截骨術並不能很好地糾正尺骨差異值,患者術後易產生「尺腕撞擊症候群」症狀

因此,早期的手術治療時會先行尺骨頭切除術,但這會造成尺骨殘端半脫位及橈尺關節不穩定

目前,行尺骨截骨術時多保留橈尺遠側關節和三角纖維軟骨韌帶，這樣處理可在有效治療尺偏痛及「尺腕撞擊症候群」的同時避免尺骨殘端半脫位及關節不穩定的發生

掌側移位畸形

與背側移位畸形相比,掌側移位畸形骨折端撞擊力較小,幹骺端骨量損失也較少,一般不需行植骨治療

處理掌側移位畸形最常見的方法是掌側開放性楔形截骨術

Shea等的回顧性臨床研究詳細描述了該術式,研究證實,採用該術式患者術後握力 前臂旋轉及腕伸等功能均有顯著改善

掌側移位畸形的另一種治療方法為滑行截骨術，術中主要採用掌側入路,用傾斜的截骨方法處理原始骨折,以增加斷端接觸面積加速骨折癒合

該術式也可採用新型骨折拉力螺釘進行輕微的加壓閉合,這樣處理不僅能降低骨折的不癒合率,而且患者的握力 活動度和術後功能都有極大改善

下尺橈關節異常

橈骨遠端骨折時,下尺橈關節的不協調和固定不良可造成前臂旋轉不良和疼痛 因此,對局部來源的尺側疼痛應仔細評估

當患者出現下尺橈關節脫位時,可考慮手術治療,根據患者年齡 職業 優勢手及病變嚴重度等情況,選擇Sauve-Kapandji手術或尺骨頭替代治療

以尺骨頭替代行關節成形術可提供理想的術後恢復結果和功能狀態

尺骨頭切除術後,尺骨頭假體可以有效為腕部提供支撐力並防止尺橈關節不穩定

van Schoonhoven等的臨床研究顯示,採用尺骨頭替代治療行關節成形術對維持關節穩定性 提高患者腕部功能起到非常重要的作用

但該技術尚未完善,還需進行更多的術後隨訪研究以了解遠端尺骨頭假體的使用壽命

隨著材料學的發展,尺骨頭替代治療可更好地維持尺骨對腕的支持作用,有效避免下尺橈關節不穩發生

尺骨頭假體還可用於環狀韌帶重建術,用於Sauve-Kapandji 手術後尺橈關節衝擊痛患者的治療

年輕患者一般不採用全關節置換,而選用Sauve-Kapandji手術 Sauve-Kapandji 手術一般指在尺骨遠端切除一段骨塊造成假關節,同時行下尺橈關節的關節固定術

該術式可最大限度地維持三角軟骨纖維韌帶 尺腕關節等生理結構的完整性,最大程度保留前臂旋轉度,滿足患者對腕和前臂功能的需求

Minami等的研究證實,該術式也可以有效治療類風溼性關節炎 退行性骨關節炎 創傷性骨關節炎等造成的下尺橈關節紊亂

但是,遺留的尺骨殘端可能產生衝擊症狀,引起患者不適

對腕關節功能要求不高的患者,可考慮尺骨頭切除術或以介入的方法實施半切除術

患有遠端尺橈關節骨關節炎的老年患者,多建議行尺骨頭全切術

但激進的尺骨切除(>30mm)可導致尺橈關節的不協調碰撞,引發腕部疼痛 活動障礙等症狀

此外,未經處理的尺骨殘端會形成局限而有力地衝擊,對三角纖維軟骨複合體造成極大損害,也易引起尺骨衝擊症狀,造成腕骨囊性變甚至骨壞死等

因此,對尺骨殘端需進行球型處理,手術過程中,應特別關注尺側腕伸肌的縫合處理,防止背側脫位發生

關節內畸形癒合

骨折端的暴露 固定 重建困難及骨壞死是關節內畸形癒合的處理難點

以往,手術中主要使用骨刀或擺鋸進行截骨處理

目前,則多使用鈍器分離透明軟骨和纖維軟骨

纖維軟骨分離後,再用克氏針進行固定,隨後行截骨術進一步治療

背側入路時,截骨需在X線透視下進行

掌側入路時,需先將橈腕韌帶進行分離,以便充分暴露關節面 由於治療的複雜性,關節內骨折的臨床研究及研究病例數均較少

Ring等進行的23例關節內畸形癒合患者的研究是最大的回顧性研究,該研究通過平均38個月的術後隨訪證實,手術治療使患者在握力 腕關節活動方面均顯著改善

原文標題:橈骨遠端骨折畸形癒合的治療與進展

作者:王琦 沙一帆 王秋根 李曦 吳劍宏

作者單位:上海交通大學附屬第一人民醫院創傷骨科 上海市創傷急救中心

來源:國際骨科學雜誌2018年5月 第39卷 第3期

(備註：根據文獻，內容有刪減。本微信公眾號發布的圖文版權歸原作者所有。如果有侵犯到您的權利，請及時後臺留言或聯繫我們刪除。歡迎原作者與我們聯繫！）

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