一、肌肉階段
圖1，側臥位，切口為平時MVD的耳後髮際線內斜行直切口長度的1.5-2倍。切開頭皮和第一層頭夾肌（SpC），顯露莖突隔膜（SD）和其覆蓋的枕動脈（OA）。
圖2，乳突撐開器撐開頭皮，隔著SD可見頭上斜肌（SOC）和頭半棘肌（SsC），注意中線的位置（白色虛線）。
圖3，沿切口方向切斷SsC，其深面的脂肪層分隔枕下三角肌群，注意不可切深，以免誤傷椎動脈。
圖4，調整撐開器位置，將SpC和SsC向兩側牽開。
圖5，清除SD，清晰顯露SOC，其肌纖維方向提示下項線垂直部（INLv）方向。
圖6，切斷SOC翻向前方，暴露其深面的頭後大直肌（RCPMa），其肌腱附著線即為INLv，由此可推演出下項線水平部（INLh）的方向，並時刻注意中線（白色虛線）的方向，從而確定枕骨大孔後緣的方向——幾乎平行於INLh。
圖7，向下剝離RCPMa，並用拉鉤翻開固定。解剖圖已完成後續骨膜下分離並暴露C1後弓（C1PA）、清除枕下海綿竇顯露椎動脈（VA）。實際術中，大多數情況下無需游離和暴露VA，此例更是不需要暴露C1PA。手術圖，剝離RCPMa後保留枕骨下端髁窩區域的骨膜。白色虛線為二腹肌溝（DG）。三個箭頭分別指向該入路的三個重要骨性區域：藍色指向頸靜脈突，黃色指向枕髁，綠色指向枕骨大孔後緣外側部，此處可捫及枕骨大孔緣下方的落空感。INL對上述三個方向的判別意義重大：INLv指向頸靜脈突，INLh平行枕骨大孔緣。至此，肌肉階段完成。
二、骨性階段（顯微鏡下）
圖8，於INL切開髁窩骨膜，向下掀開。
圖9，骨膜下分離至枕髁方向時可見骨膜層覆蓋的藍色髁後導靜脈（PCEV），予以電凝。
圖10，骨膜層與寰枕關節囊纖維組織相延續，剝離子可觸及枕髁（OC）。
圖11，向OC內側繼續骨膜下剝離直至落空感，提示已達枕骨大孔緣。至此，骨膜下暴露髁窩完成。右上為同一視角的模型圖。藍色虛線-頸靜脈突，黃色虛線-枕髁後緣，綠色虛線-枕骨大孔後緣外側部。紅色區域即為髁窩，是遠外側入路開顱的核心區域。磨除髁窩及少部分枕髁後內側部的目的，即形成一條沿乙狀竇垂直部後緣向下內側延伸的直線（白色虛線），直線上無骨質遮擋，從而可最大程度翻開顱頸交界區硬膜直視硬膜下區域。本例手術並不需要開放後正中區域，故暴露和磨除的髁窩為其外側部。
圖12，已完成乙狀竇後開顱的下半部骨窗，暴露乙狀竇垂直部的後緣（白色虛線）。遠外側入路視角指向中線，故無需暴露乙狀竇水平部，即無需向頸靜脈突方向過多磨除。
圖13，咬除骨窗下緣直至上述三部分骨性區域的後緣，藍色-頸靜脈突後表面，黃色-枕髁後緣，綠色-枕骨大孔後緣外側部。
圖14，沿乙狀竇垂直部後緣向內側，稍稍磨除突出的頸靜脈突（JP）後內側部分骨質（白色圓圈），使乙狀竇後緣與枕髁（OC）後緣平一直線，途中無JP骨質突出即可。
圖15，完成上述磨除。
圖16，向內側變換視角至枕髁及枕骨大孔緣，下一步擬打開枕骨大孔後緣外側部並磨除突出的小部分枕髁後內側部（白色圓圈）。
圖17，硬膜外剝離枕骨大孔緣。
圖18，沿骨膜下間隙繼續向下剝離，越過枕骨大孔緣下方則剝離寰枕筋膜，聯合顱內硬膜外間隙，暴露出枕骨大孔下方的寰枕硬膜。注意剝離的界面應始終保持在枕下海綿竇靜脈叢的深面，即剝離子將靜脈叢（寰枕筋膜內）抬起，避免進入靜脈叢內引起出血。已咬除部分枕骨大孔緣骨質。
圖19，咬透枕骨大孔緣骨質，打開枕骨大孔後緣的外側部。在上述的目標直線上，目前僅存圖中突出的枕髁後內側部的骨質。
圖20，磨鑽加粗持針器切除上述骨質。
圖21，經髁窩-部分經髁入路完成，實現顱頸交界區最外側的一直線骨性暴露。以此直線為底邊切開硬膜並翻轉（小圖），即可實現到達枕骨大孔腹外側硬膜下間隙的遠外側視角。
圖22，關顱階段，頭上斜肌和頭後大直肌分別固定於鈦網，逐層縫合頭半棘肌和頭夾肌，枕下肌肉解剖復位。