專家簡介
楊林風 教授
石家莊平安醫院腫瘤學部二病區主任
副主任醫師 碩士研究生
第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人
河北省抗癌協會傳統醫學專業委員會常委
河北省中西醫結合學會腫瘤專業委員會常委
中華中醫藥學會腫瘤創新聯盟理事
世中聯腫瘤經方專委會理事
患者基本情況
患者男性，58歲。高血壓病史20餘年，高脂血症10年，冠心病心肌梗死冠脈支架置入術後5年餘，2型糖尿病病史1月餘。主因確診膀胱癌18天，介入化療後15天於2018-11-20首次入院。
查體：淺表淋巴結未觸及明顯腫大，腹軟，無壓痛。雙肋脊角無叩擊痛。
經尿道膀胱鏡檢：膀胱頂後壁佔位，約3.0cm×4.0cm，膀胱頸右頂部見珊瑚樣腫物。病理：浸潤性尿路上皮癌Ⅱ級。
輔助檢查
盆腔MRI：膀胱左側壁及膀胱體近膀胱頸部壁增厚，並可見多發不規則腫塊及結節影，突向膀胱腔內，最厚處約2.9cm，增強掃描可見明顯強化，符合膀胱惡性腫瘤，雙側腹股溝區多發腫大淋巴結。
胸部CT：未見異常
臨床診斷
1. 膀胱浸潤性尿路上皮癌Ⅳ期（T3bNxM1a）
雙側腹股溝淋巴結轉移
2. 2型糖尿病
3.冠心病心肌梗死冠脈支架置入術後
4. 高血壓病2級，高危
5. 高脂血症
治療經過
1. 2018年11月20日至2019年1月4日予行三維適型調強放療膀胱壁腫瘤 （DT：64GY/2GY×32次），首次放療後膀胱腫瘤療效明顯，療效評價為部分緩解（PR）。
▲圖1 患者放療前後盆腔MRI對比
2.2019年5月1日GC方案化療2程後評估，患者尿痛症狀明顯及MRI提示腫瘤增大，評估為腫瘤進展。
▲圖2 患者化療後盆腔MRI
膀胱左側壁及近膀胱三角區結節，直徑約2cm
3.改行鈷-60立體定向放療聯合特瑞普利單抗免疫治療。特瑞普利單抗240mg Q3W治療，治療3次後療效評價PR；維持治療6次後，2019年9月10日盆腔MRI療效評價完全緩解（CR）；繼續維持特瑞普利治療Q4W；2020年4月3日第13次特瑞普利單抗治療後仍維持CR。
▲圖3 二次放療+3次特瑞普利單抗治療前後（2019-07-03）評估
▲圖4 2019-09-10：繼續特瑞普利單抗治療 6次後評估：CR
▲圖5 2019-02-05：維持CR
▲圖6 2020-04-03：第13次特瑞普利單抗治療後評估：CR
圖7 2020-12-01：複查MRI評估：維持 CR
病例總結
本例晚期浸潤性尿路上皮癌患者放療序貫化療後疾病進展，改行放療聯合特瑞普利單抗綜合治療使病情得到有效控制，實現完全緩解，顯著提高了患者生活質量，延長了患者無進展生存期。病例討論
尿路上皮癌約 90%~95% 來源於膀胱，即膀胱尿路上皮癌（UBC）,膀胱癌以 UBC 最為常見，約佔90% 以上，僅少數病理類型為鱗狀細胞癌。根據腫瘤是否浸潤膀胱肌層分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。早期 MIBC 的治療思路是在充分的評估後決定行根治性膀胱切除術並進行尿路重建或是行保留膀胱的綜合治療。以順鉑為基礎的聯合化療一直是局部晚期/ 轉移性膀胱癌的標準治療方案，經典療法包括 GC、MVAC 和 DD-MVAC 等，總體緩解率（ORR）約 40%~50%，幾乎所有患者都會發生進展。約 40%~50% 的轉移性 UC 患者由於身體狀態較差或腎功能受損無法耐受順鉑治療，只能採用卡鉑為主的治療方案，ORR 約 30%~40%，與其他癌症相比處於較低水平。2018年膀胱癌診療規範推薦PD-1抑制劑用於接受以鉑類為基礎的聯合化療治療中或治療後12 個月內出現進展的局部進展期或轉移性尿路上皮癌患者。2020年9月，我國首個 《CSCO 尿路上皮癌診療指南》發布，對於鉑類不耐受，尤其是順鉑不耐受的患者推薦一線免疫治療；二線治療優先考慮免疫治療。國內君實原研特瑞普利單抗為CSCO指南所推薦，目前已完成晚期二線尿路上皮癌註冊臨床研究患者的錄入，最新公布研究數據顯示，特瑞普利單抗治療晚期二線尿路上皮癌（UC）的客觀緩解率（ORR）為25.7%，其中PD-L1陰性患者的ORR為16.8%，PD-L1陽性患者的ORR為41.3%。疾病控制率（DCR）為45.9%，中位總生存時間（OS，預估值）為20.8個月。相較於目前國外已發表的PD-1/PD-L1二線治療晚期尿路上皮癌的療效數據，客觀有效率普遍在20%左右，中位OS為10～15個月，特瑞普利單抗的表現不亞於同類藥物甚至更為出色，作為肌層浸潤性膀胱癌治療的新選擇，特瑞普利單抗有望讓更多中國患者獲益，為他們的生命帶來希望。薈萃名家，聚焦臨床
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