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原文標題：Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature
原文作者：LaPrade CM,Civitarese DM,Rasmussen MT,LaPrade RF
原文出處：Am J Sports Med.2015 Dec;43(12):3077-92.
上期回顧：綜述精選 | 詳述PCL重建的解剖及生物力學研究進展
詳述PCL重建的診斷及治療
正確區分單純PCL損傷還是合併其他損傷對患者膝關節長期預後極其重要。但是準確的診斷PCL撕裂並不容易，同時也會與伴發的其他韌帶損傷混淆。為此，對患者的病史、合理的體格檢查、必要的影像學檢查來診斷PCL撕裂，同時注意其他膝關節結構撕裂損傷。
綜合全面的病史對診斷單純PCL或合併PCL損傷尤其重要。無論患者是否伴有ACL或MCL損傷，常會主訴有種明顯的 「斷裂聲」或撕裂感。PCL撕裂通常具有模糊的症狀，如失穩或不舒服。急性單純PCL損傷患者會有輕度-中度的腫脹、膝關節後內側疼痛或膝關節活動時疼痛。若是亞急性或慢性PCL損傷，患者可能膝關節前側模糊疼痛，減速時疼痛，上下樓梯或斜坡時疼痛、大步走時疼痛。
對懷疑PCL損傷患者，應進行以下體格檢查，脛骨後沉徵、股四頭肌活動試驗、以及後抽屜試驗可以幫助診斷PCL撕裂。患者仰臥於體檢床，雙膝關節屈曲90°，髖關節屈曲45°，下肢放鬆，臨床醫師觀察是否存在脛骨後沉徵來評估脛骨後移情況。如果存在PCL損傷，則從側面可見脛骨近端前側有一明顯凹陷或輪廓異常（圖6）。股四頭肌活動試驗指膝關節屈曲90°，足對抗體檢床。患者試圖抬高足（股四頭肌牽拉），引起脛骨向後半脫位。假如脛骨向前移位超過2mm，則認為PCL撕裂(圖7)。最後是後抽屜試驗，仰臥位，屈膝90度，雙手放在膝關節後方，拇指放在伸側，重複向後推拉小腿近端，脛骨在股骨上向後移動為陽性，提示後交叉韌帶部分或完全斷裂。
圖6 脛骨後沉徵提示損傷側（R）較健側（L）脛骨平臺後移.
圖7 相對於脛骨後移（B）後抽屜試驗起始位置降低（A）
PCL損傷常伴有MCL、PLC損傷，為此，針對合併韌帶損傷，也應做相應的體格檢查。尤其是，膝關節完全伸展和屈曲30°是內翻、外翻應力試驗。前內側和後外側抽屜試驗用於評估後內側或後外側結構損傷。反向軸移試驗陽性可能指示合併PCL損傷。儘管文獻對旋轉試驗的準確性存在疑問，生物力學驗證已證明可用於內側和後外側膝膝關節結構損傷的評估。外旋反屈試驗陽性提示可能合併PLC損傷及ACL或PCL損傷。最後，患者步態分析存在內翻傾向，則提示合併PLC損傷。
除了上述體格檢查，X線片、PCL應力片、MRI檢查對PCL損傷的診斷也極為重要。更多的新的文獻提供了更為詳細的影像學資料，能很好的指導治療方案的選擇。
X線平片和術中X線片，X線平片可及時發現撕脫骨折、Segond 骨折、腓骨小頭撕脫和外側關節間隙增寬。應記錄任何明顯的脛骨後凹陷程度。更為重要的是，需要注意臨床上膝關節復位並不僅僅是防止脫位。
因為關節鏡下觀察PCL脛骨後側附著點相對困難，所以更加提倡術中關節鏡（圖8）或術中X線檢查。建議高年資醫師採用術中關節鏡，因為可從前後面或側面觀察損傷情況，也可避免因旋轉而導致的誤解，從而正確指導導針置入。Johannsen等確定了PCL影像學上標識，PCL止點中心距champagne glass drop-off近端5.5mm。在脛骨關節線近端遠側1.6mm。
圖8 透視側位X線片確定脛骨後方經脛骨隧道導針位置
PCL應力X線片，此方法可以主觀評估脛骨後移程度（與健側對比）。已有幾種技術可用於應力時提供向後的作用力，其中包括活動主動收縮的膕繩肌、重力協助、Telos裝置（奧斯汀）以及單膝跪地等措施。尤其是Telos轉置和單膝跪地技術可有效可靠的提供影像學診斷技術。單膝跪地技術還是一種經濟、有效、快速的確定膝關節後側不穩的措施（圖9）。之前所提到措施也可用於評估脛骨後移程度。有文獻報導PCL部分損傷導致小於8mm的脛骨後移移位，單純PCL損傷為8-12mm，合併PCL損傷（通常合併PLC損傷）大於12mm。
圖9 外側應力跪在地上X線片提示膝關節受傷（R）與健側（L）脛骨後移相差20.6mm
MRI可準確的診斷急性PCL損傷，敏感率為100%、特異性高達97%-100%。 未損傷的PCL在矢狀位T2負重位下是一束連續低信號帶，最大前後徑為6mm。若PCL損傷（圖10），則前後徑大於7mm。前後徑的大小在超聲診斷中也極其重要。但是慢性PCL損傷患者，可能由於自身治癒功能，會對MRI的結果產生影響，對於此類患者，應力位X線顯得更為重要。此外，PCL損傷不伴ACL損傷常導致膝關節內側柱和外側柱骨挫傷。尤其是內側柱骨挫傷常與PCL-PLC合併損傷有關，而外側柱主要與PCL-MCL合併損傷有關。
圖10 矢狀位MRI評估後交叉韌帶撕裂（箭頭所示PCL從脛骨撕脫）
PCL重建指徵主要取決於損傷急性還是慢性。對於急性損傷，PCL 撕裂伴膝關節脫位或PCL應力位X線片提示前後鬆弛大於12mm（提示合併PCL損傷）、PCL完全斷裂（PCL應力位X線片提示前後鬆弛大於8mm）伴需要半月板或韌帶根部修復等可能需要PCL重建。對於慢性PCL損傷，重建適應症可能只是在出現功能活動受限（上下樓梯困難）、PCL應力位X線片提示前後鬆弛大於8mm、無韌帶重建禁忌症（關節炎、血管或皮膚問題）。
以往研究表明PCL損傷有良好自愈功能，儘管可能癒合的不牢靠或鬆弛。為此，急性PCL損傷也可採用保守治療，但是急性多條膝關節韌帶損傷伴有PCL撕裂則最後採用手術治療。可採用肢具保護PCL，特別是可向前方持續的或動態的施加一定力量以抵消脛骨向後側凹陷，有助於還原韌帶處於生理位置，促進PCL損傷後修復。
保守治療臨床證據
關於單純或合併PCL損傷保守治療患者的文獻報導較少。Torg等報導了單純PCL損傷患者更加傾向於保守治療，平均隨訪5.7年，出現更高的失敗率、功能預後差和骨性關節炎的發生。
最近也有文獻報導採用非手術方式治療單純PCL損傷，短期隨訪（1.7 和 2.6年）中也可獲得良好PCL癒合情況（MRI上顯示的）和主觀功能評分，但滿意度較差。為此研究中認為對於PCL損傷不宜採用保守治療。其他學者報導PCL損傷保守治療患者，隨著時間的推移，骨性關節炎的發生明顯增高和功能降低。有文獻報導單純PCL損傷保守治療後7年骨性關節炎發生率為23%，14年為41%。但是只有小部分患者（11%）發展為中度或重度關節炎，大部分患者膝關節強度、客觀功能評分尚可。最後，Jacobi等報導採用動態PCL保護肢具4個月可以降低傷後12月、24月後凹程度，傷後6月MRI上PCL的連續性恢復率高達95%，並可有效降低Lysholm評分。
單束PCL重建技術主要適用於慢性PCL損傷，無論是單純還是合併其他韌帶損傷。近期努力通過關節鏡下或X線恢復PCL單束解剖重建，而不是以往提倡的非解剖「等軸」重建（「等軸」重建會導致膝關節過度或過松）。單束PCL重建脛骨端固定目前有兩種方式：經脛骨隧道和脛骨內嵌技術。經脛骨隧道PCL重建（圖11）通常需要通過脛骨端和股骨端隧道重建ALB韌帶。最近有報導採用「killer turn」技術，在脛骨隧道近端PCL移植物形成銳角。生物力學表明此角可以使得髕骨肌腱移植ACL更易磨損和衰減，和增加的失效率。為此脛骨內嵌技術單束PCL韌帶重建主要用於開放性或關節鏡下替代經脛骨隧道技術。該技術要點在於在脛骨附著點創建骨槽和採用帶或不帶墊片的空心螺釘固定於骨槽。以往通常採用後內側切開，也可採用關節鏡操作。單束經脛骨隧道和脛骨內嵌技術重建PCL兩者在生物力學上研究結果仍然不一致，比如生物力學報導的移植物磨損、衰退和失效，是指移植韌帶還是髕骨肌腱，目前並不清楚。
此外也對單束PCL重建提出種種改良技術，包括韌帶的選擇，在一項綜述中表明，目前最常用的自體移植韌帶為骨-髕腱-骨（BTB）或者脛後肌腱，約佔78%；而最常用同種異體移植韌帶為跟腱，約佔22%。在一項生物力學研究中，表明膕繩肌腱較BTB或者脛後肌腱可明顯增加負重，但BTB抗延伸效果好。Wang等報導自體和異體韌帶移植臨床效果類似，異體韌帶移植併發症較多（最常見的是感染及供區併發症）。
圖11 單束（aSB）解剖重建PCL韌帶後面觀（A）和前面觀（B）。可見重建ALB脛骨和股骨骨隧道其位置、大小、形態。ACL，前交叉韌帶；aMFL，前半月板韌帶（Humphrey韌帶）；FCL，腓側副韌帶；PFL，膕韌帶；PMFL，後半月板韌帶（Wrisberg韌帶）；POL，後斜韌帶。
PCL重建後最常見的併發症是殘留後方鬆弛，常定義為在PCL應力X線片上脛骨後移增加4mm。經脛骨隧道和脛骨內嵌技術兩者併發症發生不一樣，對於脛骨隧道技術，在建立骨隧道時一損傷位於膝關節後側膕動脈近端。Kennedy等暴露脛骨近端導針導針後內側或外側半月板損傷。而脛骨內嵌技術，主要是在手術入路時損傷解剖變異的膕動脈和腓腸肌內側頭。此外，還有就是內嵌骨塊的骨不連，膕動脈與關節後囊粘連的危險，可以通過複雜的重建術修復。
單束經脛骨PCL重建技術的臨床預後
一篇最近的系統回顧分析，納入10項單純重建ALB束的研究，平均至少隨訪2年，發現術後患者Lysholm膝關節評分、IKDC評分和後膝鬆弛度（術前8.4mm-12.3 mm vs 術後2.0-5.9mm）均得到改善，75%患者獲得正常或接近正常的功能，但無法恢復膝關節的穩定性。Hermans等報導了類似的結果，隨訪9年，單束重建PCL可明顯改善IKDC，Lysholm，VAS和Tegner 評分，但前後鬆弛度較健側明顯增加，60%患者X線片提示骨性關節炎表現。
對於PCL合併其他韌帶損傷，單束經脛骨PCL重建療效類似。很多文獻均報導可改善術後主觀功能評分，降低應力位X線上脛骨後移程度。Kim等報導了單束經脛骨PCL重建可有效提高Tegner評分、恢復活動，但是脛骨後移程度、Lysholm評分並沒有改善。
單束脛骨內嵌技術重建PCL的臨床預後
脛骨內嵌技術重建PCL的臨床預後與經脛骨PCL重建技術類似。對於單純PCL重建，可明顯改善Lysholm 膝關節評分、Tegner活動水平、脛骨後移水平。但是研究中術後脛骨後移在2.8mm -3.3mm之間，高於正常值。類似合併其他韌帶損傷，術後脛骨後移在4.1mm-4.7mm之間。
雙束PCL韌帶重建技術的適應症與單束重建類似，生物力學研究表明ALB和PMB存在相互作用，理論上單束重建並不恢復PCL的所有功能。為此，解剖雙束PCL重建可能更能夠接近原始解剖結構。
經脛骨雙束重建PCL韌帶，需在股骨上建立2隧道和脛骨1隧道（圖12）。ALB和PMB止點在股骨更粗，使得建立直徑較大的ALB骨隧道,直徑較小的PMB骨隧道，此時應注意避免損傷股內側斜肌而延遲癒合時間。而PCL脛骨端兩束結合緊密，僅需1個骨隧道。脛骨內嵌解剖重建雙束ALB和PMB是從相應單束重建中改良過來的，Kim等描述關節鏡下在股骨側建立2個內嵌部位，用於固定跟腱PCL移植，再分別螺釘固定ALB和PMB束。脛骨側隧道的建立類似於經脛骨雙束重建PCL韌帶技術。
圖12 雙束解剖重建PCL韌帶後面觀（A）和前面觀（B）。可見重建ALB和PMB韌帶及脛骨和股骨骨隧道位置、大小、形態。
PMB穿過脛骨隧道至後內側ALB。該PMB在經脛骨隧道後方，退出深至ALB，然後向內側和遠側固定在ALB。ACL，前交叉韌帶；aMFL，前半月板韌帶（Humphrey韌帶）；FCL，腓側副韌帶；PFL，膕韌帶；PMFL，後半月板韌帶（Wrisberg韌帶）；POL，後斜韌帶。
正如單束PCL重建一樣，很多自體或異體韌帶可用於雙束PCL重建。對於經脛骨技術，最常用自體跟腱或BTB，相對較小的PMB推薦使用半腱肌腱或脛後肌腱。對於脛骨內嵌技術，可採用跟腱、股四頭肌腱、BTB等。此外也可採用殘餘PCL重建。
雙束經脛骨PCL重建技術的臨床預後
作者總雙束重建單純或合併PCL損傷患者術後25-25月的主觀或客觀的臨床結果，發現雙束重建可明顯改善術後主觀評分，而且可降低跪地或Telos設備輔助下應力X線檢查中脛骨後移的程度（較健側增加0.9 - 3.9mm）。脛骨後移最明顯的是當患者同時累及後外側角損傷時。
雙束脛骨內嵌技術重建PCL的臨床預後
其術後結果類似於經脛骨重建術，同樣對於單純或合併PCL損傷患者，均可改善主觀評分(術後29-64月)，無論是一期還是翻修術。此外，一期重建後脛骨後移程度為2.6 -5.1mm，而翻修後為2.8-6.2mm。 最後，Lee等報導該技術可能更適用於PCL翻修重建。
目前，缺乏證據等級I級的比較單束和雙束重建PCL的研究，但是證據等級II和III級的研究表明，兩者存在潛在的差異。對於單獨或合併PCL損傷患者，兩種技術在早期臨床結果（包括脛骨後移程度）上並無差異。但是一項證據等級為II級研究表明雖然在術後30月，Lysholm膝關節評分和Tegner活動評分無差異，但是脛後後移和客觀的IKDC評分雙束重建組明顯要高。兩項回顧性對比研究，Shon等報導Lysholm評分和脛骨後移（單束重建組為3.0mm，而雙束重建組為2.6mm）兩組無差異；但是Kim等報導單束重建組脛骨後移更為明顯（單束4.7mm vs 雙束3.6mm）。為此，本文作者認為需要更多的研究比較單束和雙束脛骨內嵌技術的臨床療效，但是對於單束和雙束經脛骨PCL重建術，最新的研究表明雙束比單束能夠更客觀、更接近的恢復膝關節原始結構。
本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。
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