作者：陸軍軍醫大學第一附屬醫院關節外科 張成昌
踝關節是人體重要的負重關節，踝關節韌帶損傷（又名踝關節扭傷）是常見的運動醫學損傷，外踝扭傷更為常見，約佔85％，大約40％的創傷性踝關節損傷發生在運動期間。目前對於踝關節韌帶損傷的診斷、治療和預防做的不夠完善，本文對外踝韌帶損傷的診斷、治療和預防進展進行綜述，旨在為臨床醫師提供參考，能夠給予患者個體化的治療方案，減輕患者踝關節疼痛以及改善運動功能，使患者能夠較快地重返工作和運動，避免長期慢性踝關節不穩而帶來的創傷性關節炎。
概述
維持踝關節穩定的韌帶包括內踝三角韌帶、外踝韌帶複合體和下脛腓聯合韌帶。外踝韌帶複合體由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓後韌帶組成。踝關節外踝韌帶較內踝韌帶薄弱，故發生過度內翻時距腓前韌帶最易受損傷。在更加嚴重的扭傷中，跟腓韌帶也會受傷，甚至出現雙踝扭傷、三踝骨折等。Brostrm 等報導外踝韌帶損傷通常導致距腓前韌帶損傷，20％的扭傷合併跟腓韌帶損傷，而距腓後韌帶出現斷裂的情況少見。
臨床表現及診斷
一般情況下，外踝韌帶損傷分為三級，按損傷嚴重程度分為：Ⅰ度拉傷（輕）、Ⅱ度部分撕裂（中）、Ⅲ度完全斷裂（重）3個等級。症狀表現為：Ⅰ度（輕）韌帶鬆弛、無明顯撕裂，局部無腫脹、壓痛，功能正常或輕度喪失；Ⅱ度（中）韌帶部分撕裂，出現腫脹、疼痛、壓痛，功能部分喪失；Ⅲ度（重）韌帶完全斷裂，明顯的疼痛腫脹，出現踝關節的不穩。外踝扭傷後出現血腫、皮膚瘀斑、腓骨遠端的壓痛，在專科查體方面表現為踝關節前抽屜試驗、距骨傾斜試驗陽性，提示可能存在外踝韌帶斷裂，若踝關節疼痛腫脹明顯時，可以推遲4～5d再進行查體，此時採用前抽屜試驗進行體格檢查的靈敏度（84％）和特異性（96％）較高，且不影響韌帶癒合。如果出現嚴重的踝關節扭傷，應使用渥太華法則排除骨折，如懷疑有骨折，應進行X線放射成像，這既節約了成本，也避免不必要的X線照射。
在急性損傷時應力位X線片的診斷價值有限，因為韌帶緊張會導致急性疼痛。在慢性損傷中，應力位X線片對於判斷韌帶斷裂有幫助。應力位下進行前抽屜試驗，與對側比較，距骨前移超過5mm為可疑陽性，超過9mm為陽性。應力位下距骨傾斜試驗，與對側比較脛距關節面夾角大於5°為可疑陽性，超過10°為陽性；或者單側超過15°為陽性。在懷疑嚴重韌帶損傷、骨軟骨損傷、下脛腓聯合損傷和隱匿性骨折時應進行MRI檢查，因為其敏感性（93％～96％）和特異性（100％）很高。距腓前韌帶在MRI斜橫斷位掃描時顯示最佳。韌帶結構在T1和T2相呈低信號，韌帶斷裂表現為韌帶結構連續性中斷，或者正常低信號結構消失。
治療原則
保守治療 踝關節急性損傷時，通常採用「POLICE」（保護Protest，適當負重Optimal Loading，冰敷Ice，加壓包紮Compression，抬高患肢Elevation）保守治療原則。雖然關於冰敷和加壓包紮的療效一直在進行研究，然而其療效幾乎沒有科學研究的支持。一般認為，冰敷的主要目的是：a）血管收縮，尤其是微血管收縮，來減輕局部的液體滲出，從而減輕腫脹；b）局部溫度的驟降，提升了局部疼痛閾值，使得疼痛主觀上變得不明顯。目前的證據顯示冰敷對減少急性與創傷相關症狀的療效不明確。目前也沒有證據來支持單獨使用冰敷可以減少腫脹、疼痛及改善功能。同時進行運動療法時，冰敷比熱敷減少腫脹的效果更明顯。與標準的功能治療相比，冰敷和運動治療相結合能夠在短期內使得踝關節功能得到顯著改善。加壓包紮對急性外踝韌帶損傷的療效也沒有證據來支持。目前沒有研究報導休息和抬高患肢對外踝韌帶損傷的療效。
功能性治療是臨床上踝關節韌帶損傷的治療策略。功能性治療（3～5d的休息、冰敷、加壓包紮、抬高患肢和早期負重，之後在踝關節保護下開始積極鍛鍊）可以使患者儘快的重返工作和生活。非甾體抗炎藥可用於急性外踝扭傷的患者，主要目的是減少疼痛和腫脹。然而，使用NSAID時應注意其併發症及其可能抑制或延緩自然癒合的過程。急性外踝韌帶損傷後，Kerkhoffs認為，持續4～6周的功能支具保護結合運動治療要比大於4周的石膏固定療效好。最近的證據表明，短期（＜10天）的石膏固定或剛性支具可以減輕疼痛、水腫，改善踝關節功能。急性外踝韌帶損傷後可以使用足踝支具或繃帶，這些護具不同於剛性固定，患者能夠在受保護下進行患肢負重。有文獻顯示，與繃帶相比足踝支具或半剛性支具應作為首選，因為它們能有效降低踝關節扭傷的發生率，具有使用操作簡單、可重複使用、易於調節、成本低等優點。在急性期外穿彈力襪無助於治療急性外踝韌帶損傷。然而，功能治療的成功取決於韌帶損傷的嚴重程度。如果外踝扭傷伴隨韌帶撕脫骨折，其治療效果可能不如單純韌帶損傷好。
外踝韌帶損傷患者的運動治療方案主要包括神經肌肉和本體感覺練習。急性損傷後早期進行協調和平衡訓練等運動治療的療效是肯定的。它們可以減少扭傷的復發率以及功能性踝關節不穩的發生率。此外，還能夠更快地恢復和改善踝關節功能，能夠更快的重返工作和運動。手法關節松解可以短期改善踝關節屈伸活動度。手法關節松解也可減少踝關節疼痛。人工手法治療結合運動療法，比單純運動療法（3級）效果更好。
外科治療 對於踝關節急性外側韌帶損傷的外科治療一直在大量進行，但並不是所有的患者都需要通過手術來解決症狀。目前，外科手術主要適用於外踝韌帶損傷後慢性踝關節不穩、綜合性治療沒有療效的患者。據報導急性外踝韌帶損傷手術治療的遠期療效與功能治療是一致的。手術能減少扭傷復發率及反覆扭傷導致的骨關節炎的風險。最近Han等的Meta分析表明，手術治療對踝關節活動度和踝關節不穩的恢復效果明顯優於功能治療。踝關節反覆扭傷可能與韌帶鬆弛程度增加有關，手術可以解決韌帶鬆弛的問題，有助於防止踝關節反覆扭傷。但是有證據表明，外科手術治療會導致術後恢復時間長、踝關節僵硬發生率高、踝關節活動範圍下降等術後併發症。60％～70％的患者通過非手術治療的效果也很好。儘管對慢性損傷和急性完全外踝韌帶斷裂後進行手術的臨床效果良好，但功能治療仍然是首選，這也避免了不必要的侵入性治療和併發症風險。然而，治療方案必須個體化，必須權衡手術併發症和患者經濟情況。手術治療可能更傾向於專業運動員，以確保更快地恢復比賽。
手術治療需要綜合考慮以下因素：不穩定類型、力線、韌帶鬆弛度、體重、既往治療史、運動要求、腓骨長短肌的功能、距下關節、是否合併腓骨肌腱的撕裂等。對韌帶撕脫性骨折實施手術的爭議並不大，可進行韌帶修補縫合，若骨塊較大時，也可以進行骨折復位、內固定。若保守治療3～6個月後仍有踝關節不穩定的症狀，專科查體、應力位攝X線片或者MRI提示踝關節機械性不穩表現者，建議手術治療。治療慢性踝關節外側不穩的常用術式是解剖修補，韌帶直接修補技術能夠不犧牲自體肌腱，維持正常解剖位置和運動範圍，相對簡單，且創傷較小；常用的包括Brostrm－Gould術式，該術式將韌帶重疊縫合緊縮，或者重新附著在骨上，同時將伸肌支持帶加強縫合，進一步增加踝關節穩定性。若患者為翻修手術、體重大、韌帶質量較差或缺損、全身韌帶鬆弛或對運動能力要求高，可行解剖重建術。解剖修補或解剖重建外踝韌帶時既可以行關節鏡下手術，也可以進行切開手術，他們都能獲得滿意的臨床結果。解剖重建移植物來源可以選擇腓骨短肌腱（全部或者部分）、半腱肌肌腱、異體肌腱等，短期均能取得良好的臨床療效和安全性。重建韌帶時注意韌帶張力，否則會限制距下關節活動，降低患者滿意度。若合併有關節內病變，包括距骨骨軟骨損傷、游離體等，可同時在踝關節鏡下行微骨折、游離體取出等。對於單純行踝關節外側韌帶修補或重建的患者，術後第1天可以在一定範圍內活動踝關節（主要以背伸為主），大部分文獻中要求患者術後早期避免完全負重4～6周，也有文獻提到早期就可在支具保護下負重，加強肌力訓練和本體感覺訓練，然後逐漸增加功能訓練；對於合併距骨骨軟骨損傷，行病灶清理和微骨折的患者，應早期活動踝關節，避免術後踝關節活動範圍下降，負重時間可以稍微延後。在評估術後能否重返運動時，要綜合考慮關節穩定性、肌力、關節活動度恢復情況等。
預防
急性外踝韌帶損傷後，2個星期後疼痛逐漸減輕。然而相當一部分患者長期會有抱怨，在隨訪1～4年中，5％～46％的患者仍抱怨疼痛，3％～34％的患者會反覆扭傷，33％～55％的患者有踝關節不穩定的症狀。此外踝關節負荷的增加可能導致扭傷復發的風險的增加及踝關節不穩的加重，甚至在25％的患者中發現了前踝撞擊的臨床徵象。外踝扭傷的影響因素包括有許多內在的因素：力量、心肺耐力、腓骨肌反應時間、關節活動度、本體平衡、身高體重指數和跑步時內側足底壓力等。有報告顯示，BMI低的患者扭傷的風險更大，但較高的BMI似乎會導致患者踝關節疼痛以及不完全的功能恢復。其它因素有：身高、踝關節形態、踝關節和膝關節的解剖異常等。更重要的是，外踝扭傷的發病率取決於運動的類型及參與程度，因此可通過改變這些危險因素，來降低扭傷的發病率和足踝損傷的風險。
儘管在外踝扭傷早期就進行綜合性的保守治療，但是多達20％的外踝扭傷會發展為慢性踝關節不穩。這表明並非所有造成外踝扭傷康復失敗的因素都是明確的。還有一些未知的因素導致踝關節慢性不穩，導致外踝扭傷後無法完成跳躍和落地動作、體位平衡控制障礙、髖關節運動學改變、機械穩定性缺乏和韌帶鬆弛。其他影響預後的因素有參加高強度的體育運動、年輕男性、BMI增加和身高。神經肌肉因素可以通過物理治療來幫助改善，並防止慢性踝關節不穩的進展，因此在治療過程中應早期對患者的疼痛、工作量和運動強度進行幹預。
結論
外踝韌帶損傷在臨床中非常常見，初次外踝韌帶損傷後的及時診斷、治療具有重要的意義，可以避免慢性踝關節不穩的形成，急性期處理原則為RICE或者POLICE原則。對於反覆出現的踝關節扭傷，經過3～6個月的保守治療，仍不能恢復踝關節高強度運動，則需要進一步的專科檢查，評估為機械性不穩的類型時，可以考慮實施手術。若評估為功能性不穩的類型時，則需要進行嚴格的系統性康復訓練，主張採用個體化治療的方案。關節鏡手術由於創傷小，可以容易的處理關節腔內伴隨的疾病，而且部分醫生已經在全鏡下進行韌帶修復或者重建，該術式已引起較多的關注。
來源：實用骨科雜誌2019年7月第25卷第7期
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