手外科的手術操作解讀:60-14 橈尺遠側關節「圖解」

2021-02-07 丁香葉


圖.1  遠端橈尺關節三角纖維軟骨複合體。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.2  通過屍體遠端橈尺骨關節的橫截面。 乙狀切口的邊緣由纖維軟骨的唇部增大。 乙狀切口較淺，其曲率半徑比尺骨頭大得多。


圖.3  橈側尺關節關節面的各種形態存在於橫平面上。形狀對其穩定性的影響。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Tolat AR, Stanley JK, Trail IA: A cadaveric study of the anatomy and stability of the distal radioulnar joint in the coronal and transverse planes. J Hand Surg Br 21:587–594, 1996.)


圖.4  關節鏡評估三角纖維軟骨複合體（TFCC）和尺骨頭（UH）之間的間隙中的尺骨腕關節。 手掌（p）和背（d）橈尺骨深部肢體的插入纖維在插入尺骨遠端的中央凹區時會聚。 尺骨側副韌帶（uc）被認為是沿腕關節中葉方向的囊狀縮窄。 (Copyright David Slutsky. Reprinted with permission.)


圖.5  A，B，背側和手掌橈尺側韌帶的正常分離到附著於尺骨莖突的淺（遠側）肢體和附著於尺骨頭凹處的深（近側）肢體。 R，橈骨; TFC，三角形纖維軟骨; U，尺骨。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


圖.6  半月板同系物是不規則形狀的軟組織結構，其可變地填充尺骨囊，盤和近端三角區之間的空間。 L，月骨; R，橈骨; Tq，三角骨; U，尺骨; 1，三角纖維軟骨關節盤; 2，半月板同系物。


圖.7  三角纖維軟骨複合體（TFCC）在其外周血管良好，而只有外側15％的血管有血管穿透。 （A）和（B）中的箭頭標識附著於橈骨的TFCC的無血管區域。 A，通過手腕的冠狀部分。 B，TFCC的軸向視圖。 L，月骨; R，橈骨; T，三角骨; U，尺骨。 (From Bednar MS, Arnoczky SP, Weiland AJ: The microvas-culature of the triangular fibrocartilage complex: its clinical significance. J Hand Surg Am 16:1101–1105, 1991.)


圖.8  A，右側尺側前臂和腕部出現尺骨頭背側突出，與橈骨遠端和腕掌的掌側半脫位相關。 B，檢查者能夠通過將指標和長手指放在背側遠端尺骨上並使用拇指對豌豆背部施加背向力來減小手腕。


圖.9  尺骨變異是通過畫線通過垂直於其縱軸線的橈骨遠端掌側硬化線測量。變異是這條線與尺側皮質遠側邊緣之間的距離。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.10  前臂內側前方的加權X線片顯示尺骨遠端切除後的尺橈收斂。


圖.11  測量軸向計算機斷層掃描圖像遠端橈尺骨關節不穩定性的方法。


圖.12  在T2-加權圖像（箭頭）上顯示高強度信號顯示三角症候群纖維軟骨複合體的尺骨周圍撕裂的磁共振圖像。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


圖.13 Palmer分類法將三角形纖維軟骨複合體病變分為兩大類：急性（1A-D級）和退行性（2A-D級）。 （見文本和表14.1說明）箭頭表示三角纖維軟骨複合體病理部位。 L，月骨; R，橈骨; T，三角骨; U，尺骨。 (From Palmer AK: Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 14:594– 606, 1989.)


圖.14  尺骨腕的手掌轉化和與類風溼性關節炎相關的尺骨頭的背突的例子。


圖.15  A, B, 涉及背側橈韌帶的1D損傷可以通過使用骨縫的開放技術來修復。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: Triangular fibrocarti-lage tears. J Hand Surg Am 19:143–154, 1994.)


圖.16  A-C, 通過背側入路，「L」形囊切開術和橫向骨折褥式縫合通過尺骨頸進行IB級撕裂的開放修復。 ECU，尺側腕伸肌; EDQ，小指固有伸肌腱。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.17  橈尺遠側橈尺骨關節脫位的X線片顯示尺骨頭與乙狀切跡在前後方向（A）和尺骨頭在側位（B）的掌側移位重疊。


圖.18  A, B, Galeazzi骨折破壞遠端橈尺骨關節（DRUJ）不同程度。 解剖減少橈骨後，DRUJ的穩定性是必要的評估和治療。


圖.19  A-C, 有幾種方法可以修復尺骨莖突骨折不同部分對莖突片段大小。縫合錨技術是作者的首選（c）。 (Redrawn by Elizabeth Martin from Trumble TE, Culp R, Hanel DP, et al: Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. J Bone Joint Surg Am 80:595, 1998.)


圖.20  一名16歲女性，雙側Madelung畸形，左側前臂骨折，均採用切開復位內固定尺骨內固定治療，橈骨封閉處理。 她抱怨持續的不穩定和局限於遠端橈尺骨關節（DRUJ）和尺骨腕關節的疼痛。 前後距（A）和側位（B）X線片顯示左前臂遠端畸形和DRUJ半脫位。 儘管橈骨遠端的形態學變化很輕微，但對側X線片（C，D）與DRUJ的對比相反。


圖.21  由Boyes和Bunnell描述的慢性遠端橈尺骨關節不穩定的技術重建掌側腕骨韌帶，並在遠端橈骨和尺骨之間形成帶。 ECU，尺側腕伸肌; FCU，尺側腕屈肌; H，鉤骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，長指腕骨; IV，無名指掌骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstructions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


圖.22  Hui和Linscheid手術使用屈腕尺側腕帶重建掌側腕骨韌帶。 這對於原發性尺骨橈骨不穩定和橈骨遠端橈尺骨關節不穩定性特別有用。 FCU，尺側腕屈肌; H，鉤骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，長指掌骨; IV，無名指掌骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstruc-tions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


圖.23  圖示中使用長掌腱移植物穿過橈骨遠端和尺骨頭的骨隧道的兩個遠側小橈韌帶的重建方法。 還顯示了骨隧道的位置和肌腱移植的路線。


圖.24  在左手腕上顯示完成遠側小lig韌帶重建的手術步驟：A，背部暴露和第五個伸肌室的切口。 B，使用L形切口進行背側囊膜切開術，保留背側小直徑韌帶。 C，背對掌導引銷位置。 D，在橈骨遠端的骨隧道的空心鑽孔。 E，通過使用Hewson肌腱傳遞器的掌長肌肌腱移植物。 F，尺骨骨隧道的導針可以從尺骨頸部以其軌跡朝向中央凹或從中央凹向尺骨頸部放置。 G，腱移植物從橈骨遠端向橈骨遠端通過遠端尺骨骨隧道之前的通道。 H，完成後的肌腱通過遠端橈骨和尺骨，試圖重建遠端橈尺韌帶。 (A–H: Reprinted with permission: copyright © 2009, Leversedge FJ.)


圖.25  乙狀切跡成形術用於遠端橈尺關節不穩定，部分由一圈凹槽缺陷導致的。骨軟骨瓣下植骨。 (From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


圖.26  A, B, 如果不增加關節長度，尺骨縮短可以有效地治療橈尺橈骨遠端橈側關節骨折。


圖.27  A, B, 橈骨遠端畸形伴橈尺遠側橈骨遠端不穩定（即橈骨的角度變大，DRUJ擴大，從凹點移位骨折）。 C，D，治療採用橈骨遠端截骨術和小腿遠端韌帶重建術，如圖20所示。


圖.28  （A）和對側未受影響的手腕（B）的早期腓骨關閉引起的尺骨撞擊症候群（注意月牙狀囊腫病變）的尺側正方差的比較射線片。(From Adams B: Distal radioulnar joint. In Trumble TE, editor: Hand surgery update 3: Hand, elbow, and shoulder, Rosemont, IL, 2003, American Society for Surgery of the Hand, pp 147–157.)


圖.29  尺骨頭（晶圓手術）解壓縮尺骨撞擊症候群尺腕關節。 L，月骨; T，三角骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.30  使用傾斜的骨骼切割，壓縮板和翼間螺釘顯示通過軸的尺骨縮短截骨術。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.31  A-C, 橈尺遠側關節成形術，軟組織介入治療橈尺遠側關節（DRUJ）關節炎。 在Bowers描述的這一修改過程中，使用由伸肌支持帶和背部DRUJ膠囊組成的單一寬闊的背側皮瓣進行介入和穩定（見正文）。 D，伴有關節內尺骨短縮截骨已被固定，包埋縫合錨釘。 (A–C, Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.32  Sauvé-Kapandji手術在尺骨頭和乙狀切跡之間形成融合，並通過尺骨頸形成假關節。 如果骨量充足，則使用一個或兩個空心螺釘代替克氏針。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


圖.33  Darrach手術通過尺骨頸切除遠端尺骨。 尺骨莖突及其附件可以保留。 已經描述了各種技術來幫助穩定尺骨殘端。 (Adapted from Dingman P: Resection of the distal end of the ulna (Darrach operation): an end result study of twenty-four cases. J Bone Joint Surg Am 34:893–900, 1952. Redrawn by Elizabeth Martin.)


圖.34 如Breen和Jupiter所述，使用尺側屈肌腱和尺側腕伸肌肌腱穩定切除的遠端尺骨。 ECU，尺側腕伸肌; FCU，尺側腕屈肌; H，鉤骨; P，豌豆骨; T，三角骨; U，尺骨; III，長指掌骨; IV，無名指腕骨; V，小手指掌。 (From Petersen MS, Adams BD: Biomechanical evaluation of distal radioulnar reconstructions. J Hand Surg Am 18:328–334, 1993.)


圖.35 射線照片顯示Darrach手術後的切除和隨之而來的橈骨撞擊。 注意碰撞部位的橈骨重塑。


圖.36  A，部分尺骨頭置換假體被設計為僅重建遠端尺骨的關節部分（Ascen-sion Orthopaedics，Austin，TX）。 B，前後位X線片顯示部分尺骨頭置換。


圖.37  A, B, 尺骨遠端人工關節置換術的X線片（uHead; Avanta Orthopaedics，San Diego）治療橈尺骨撞擊。 注意恢復橈尺骨排列。


圖.38  顯示腕尺側頭部的尺側腕伸肌的半脫位。


e圖.1  A, B, 呈現X光片。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e圖.2  手腕的動態超聲波。 隨著手腕的旋後，尺側腕伸肌（ECU）腱（箭頭）從尺骨遠端向尺骨和掌側方向半脫位。 超聲圖像說明：ECU肌腱（黑色箭頭）半脫離凹槽，但保留在鞘內（灰色箭頭）。 (From MacLennan AJ, Nemecheck NM, Waitayawinyu T, et al: Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33(1):59–64, 2008, with permission.)


e圖.3  A-D, 5釐米手背尺側切口; 切開並且向內反射以暴露尺側腕伸肌和尺骨。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e圖.4  A, Bennett在骨間空間的牽開器。 B, 演示尺側腕伸肌（ECU）槽（不深入）。 C, 尺側鑽孔，放置多個縫合錨。 D. ECU子系統被重疊和捆綁。 (Copyright © Scott W. Wolfe.)


e圖.5  A, B, 成功的疊瓦狀鞘。韌帶瓣安全修復。隨訪4周，採用長臂石膏、4周短臂石膏、4周夾板和活動範圍練習。


e圖.6  A-D, 在8個月的隨訪照片。在高三時，病人成功地重返曲棍球場。


圖.39  尺側腕伸肌（ECU）由伸肌支持帶了吊帶穩定。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


上期：手外科的手術操作解讀:60-13 腕關節不穩定，錯位，脫位 「圖解」
參考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition

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