JAMA:下肢靜脈血栓栓塞症的診斷和治療(二)

2021-02-23 腦血管病及重症文獻導讀

二、臨床表現

下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者通常會出現大腿或小腿腫脹（71%）或痙攣或拉傷不適感（53%），這些症狀和體徵可能會隨著行走而惡化（10%）。其他症狀和體徵包括發熱、紅腫、可觸及的索條和明顯的靜脈側支。

三、診斷

在懷疑DVT且既往無VTE病史的患者中DVT的患病率低於20%，因此需要制定一種診斷策略，包括檢查前評價患病概率，然後進行D-二聚體檢測和影像學檢查（圖1；方框）。

1.檢查前評價患病概率

檢查前評價患病概率是DVT門診診斷的第一步。Wells-DVT評分是目前應用最廣泛、最有效的臨床決策規則。它為10個變量賦值，得出的總分在-2到9分之間，得分>=3分提示患DVT的可能性很高。然而，在最低Wells評分（−2分）的患者中，DVT的患病率約為5%，這表明僅用Wells評分不能排除DVT。

在住院患者中，臨床決策規則表現較差。在1135例住院患者的隊列研究中，Wells評分對DVT風險預測的準確率較低（曲線下面積=0.60）。因此，疑似DVT的住院病人需要進行影像學檢查。

2.D-二聚體

因為臨床決策規則本身並不能排除DVT的存在，因此它們應該與D-二聚體檢測一起使用，適當的時候進行影像學檢查。高敏感D-二聚體檢測的陰性預測值高，特異性低，其陰性預測值隨DVT患病率的增加而降低。對於高概率的患者，D-二聚體小於500ng/mL的陰性預測值為92%。因此，在未進行檢查前評價患病率的情況下，D-二聚體不能用來排除DVT。另一方面，正常的D-二聚體水平（即D-二聚體<500 ng/mL）聯合較低患病概率（即Wells-DVT評分 1）基本上能夠排除VTE。對於D-二聚體小於500 ng/mL且患病概率較低的懷疑DVT患者，應終止影像學檢查和治療（多達29% [95% CI，20% - 40%]），其中隨後被診斷為VTE的患者不足1%。這種策略在癌症患者中不太可靠。在癌症患者中，Wells試驗的低概率得分聯合D-二聚體檢測陰性者僅佔9%，但DVT的概率為2.2%（95%CI，0.5%-8.6%）。臨床醫生可以考慮直接對懷疑DVT的癌症患者進行影像學檢查。

D-二聚體水平隨年齡增長而升高，所以其對老年患者DVT診斷的特異性降低。年齡調整D-二聚體的閾值，定義為患者年齡乘以10 ng/mL（纖維蛋白原當量單位），已被建議用於50歲以上的患者。在一項納入了2554例懷疑DVT患者的個體數據薈萃分析中，與標準的D-二聚體策略相比，年齡調整D-二聚體策略的特異性提高了9.5%（95% CI，1.0%-18.0%）（年齡調整D-二聚體策略的特異性為54.7%[95% CI，40.7%-68.9%] vs 標準D-二聚體策略為45.2%[95%CI，39.6%-50.9%]）。

This algorithm has not been validated in clinical trials but represents a synthesis of evidence-based approaches to DVT diagnosis and management. 

a.Age-adjusted D-dimer threshold, calculated as the patient’s age multiplied by 10 ng/mL for patients older than 50 years with suspected venous thromboembolism. 

b.Low-risk patients: younger than 50 years, no cancer or prior venous thromboembolism, taking contraceptive or replacement hormonal therapy, and secondary to surgery or immobilization when complete mobilization is achieved.

3.懷疑 DVT 患者的影像學檢查

在初級醫療機構和門診，根據臨床決策規則和年齡調整D-二聚體檢測陽性懷疑DVT患者應進行診斷性影像學檢查。靜脈超聲是一線的影像學檢查項目（圖2）。DVT患者的超聲檢查發現包括靜脈不可壓縮、血栓的直接徵象伴靜脈擴張、頻譜和彩色都卜勒血流異常。超聲異常情況通常分為急性DVT、慢性血栓的急性發作、慢性血栓後改變或不確定。急性血栓的特徵是可變形，位於中心和靜脈擴張。可以看到鬆散附著或漂浮的邊緣，但不太常見。在更慢性的血栓中，管腔內的血栓堅硬，在傳感器施加壓力的情況下不變形。表面不規則，可見鈣化或高回聲聲影。慢性血栓栓子可回縮，並產生薄的網狀物（thin webs）或較厚的扁平帶（thicker flat bands），稱為粘連。靜脈壁的慢性血栓栓塞物或閉塞靜脈再通，可導致規則或不規則的靜脈壁增厚。當存在靜脈疤痕時，靜脈直徑可能正常或減小。

靜脈加壓超聲可通過僅檢查膕靜脈和股總靜脈（2點檢查）或包括小腿靜脈（全腿檢查）的成像來進行。一項納入了40項研究共21250名患者的薈萃分析（平均年齡範圍，29-72歲；男性，0%-68%；癌症患病率範圍，0%-28.9%）顯示3個月隨訪時的VTE發生率較低（除1項研究隨訪6個月），且以下三種檢查方法的失敗率沒有顯著性差異：單次2-點加壓超聲陰性（1.4%[95%CI，0.83%-2.5%]），一次2-點加壓超聲陰性5-10天後第二次2-點檢查陰性（1.9%[95%CI，1.4%-2.5%]），或單次全腿加壓超聲陰性（1.0%[95%CI，0.6%-1.6%]）。連續2點法需要在5到7天內重複超聲檢查。然而，根據臨床情況，包括明顯的症狀，需要對遠端孤立性DVT進行治療時，那麼單次全腿靜脈超聲檢查是首選。

當評估疑似急性下肢DVT患者時，其他成像方式包括CT成像、MR成像和靜脈造影。以下情況可以採用這些技術：當靜脈超聲檢查在技術上不充分或模稜兩可時，；當體徵、症狀或頻譜都卜勒波形異常提示髂腔靜脈（iliocaval）DVT時；或儘管超聲檢查結果為陰性，但仍高度懷疑時。當DVT影響盆腔靜脈時應該警惕模稜兩可的超聲結果，盆腔靜脈位於腹股溝韌帶的上方，超聲檢查可能可能無法可靠地觀察到。雖然低於腹股溝韌帶，正常情況下靜脈節段也是可以被壓迫的。但由於髂靜脈閉塞，靜脈流速和時相變化可能隨著呼吸而減弱，造成模稜兩可的結果。當懷疑妊娠相關DVT時，靜脈超聲檢查是主要的診斷手段。

4.評價May-Thurner症候群

May-Thurner症候群是由於右髂總動脈和椎骨之間的左髂總靜脈受壓引起的，導致靜脈淤血和發生DVT（圖2）。May-Thurner症候群佔所有DVTs的2%至5%，通常發生在術後或圍產期的年輕女性。需要計算機斷層或磁共振靜脈造影診斷May-Thurner症候群。

5.下肢淺表性血栓性靜脈炎

當腿或足部淺表靜脈血栓形成（通常為曲張）時會發生下肢淺表性血栓性靜脈炎。症狀和體徵包括局部疼痛和觸痛、瘙癢和皮膚紅斑。與安慰劑相比，每天一次皮下注射2.5毫克磺達肝素持續45天，顯著降低症狀性深部 VTE 的風險（5.9% vs 0.9%；絕對差異為-5%；P<0.001），症狀緩解更快，且不會增加大出血的風險。低分子量肝素（LMWH）和非甾體類抗炎藥是替代方案，但有關預防症狀性VTE的數據尚不確定。

（待續...）

文獻出處：

JAMA. 2020 Nov 3;324(17):1765-1776. doi: 10.1001/jama.2020.17272.

Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review

相關焦點

  • 身邊的隱形殺手—靜脈血栓栓塞症（下）| 靜脈血栓栓塞症的診斷、治療和預防
    身邊的隱形殺手—靜脈血栓栓塞症（上）講了什麼是靜脈血栓栓塞症，靜脈血栓栓塞症的特點和易感人群。今天我們來了解一下懷疑發生血栓，到了醫院就診，醫生會做哪些檢查幫助診斷？如果得了靜脈血栓，我們應該採取哪些治療？平時生活又該如何預防，而讓我們遠離血栓？
  • 靜脈血栓栓塞症
    引言靜脈血栓栓塞症包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。深靜脈血栓最常發生在腿部靜脈，但也可能發生在內臟靜脈、大腦靜脈和上肢靜脈。本次討論，我們將重點介紹最近（過去5年）下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的流行病學、病理生理學、診斷、治療和預防方面的進展。並對今後的發展方向進行了討論。
  • 圍術期靜脈血栓栓塞症的診斷、預防與治療專家共識
    圖片來源於網絡，與本文無關 一、前言圍術期靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE），是圍術期患者的常見併發症和重要死亡原因之一，多見於老年患者
  • 靜脈血栓栓塞症的超聲診斷
  • 警惕「沉默的殺手」——靜脈血栓栓塞症
    全球年發病近千萬例靜脈血栓栓塞症包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是同一個疾病在不同部位、不同階段的表現形式。所謂深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈裡不正常的凝結引起靜脈回流障礙性疾病，多好發於下肢，如果在急性期不能得到及時的診斷和治療，部分患者可因血栓脫落造成肺栓塞，而肺栓塞是一種高死亡率的疾病，根據美國心臟學會統計，每年有200萬人罹患DVT（下肢深靜脈血栓形成），而每年約有20萬人死於PTE（肺動脈拴塞），每年治療的花費費用，以數10億美元計。
  • 靜脈血栓栓塞症指南解讀
    靜脈血栓栓塞症（VTE）是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。
  • 靜脈血栓栓塞症的診斷、治療和預防
    ，醫生會做哪些檢查幫助診斷？如果得了靜脈血栓，我們應該採取哪些治療？平時生活又該如何預防，而讓我們遠離血栓？根據凝血項目結果、動脈血氣、心電圖、胸片、超聲、CT肺動脈造影等進行診斷。警惕低血壓，如果高血壓患者未服用降壓藥血壓降低，需要警惕並來醫院就診。下肢深靜脈血栓往往是肺栓塞最常見的因素，如果發現、提前預防，就可能不發生肺栓塞。以下症狀，就要考慮下肢深靜脈血栓的可能。
  • 金醫健康|產科隱形殺手——靜脈血栓栓塞症
    2015年全面開放「二孩政策」以來，高齡產婦不斷增加，高齡妊娠是靜脈血栓栓塞症發生的風險因素，而且其與高血壓、糖尿病、肥胖等靜脈血栓栓塞症的風險因素密切相關。孕婦孕期保胎、活動減少、進食增加，肥胖的比例增加，我國產婦「坐月子」的風俗亦限制了產後活動，所以中國孕產婦對於靜脈血栓栓塞症有著其獨特的風險因素。
  • 長治二院專家帶您了解「靜脈血栓栓塞症」
    什麼是靜脈血栓栓塞症靜脈血栓栓塞症（VTE）是肺栓塞（PE）與深靜脈血栓形成（DVT）的合稱，肺栓塞是深靜脈或腔靜脈血栓脫落導致肺動脈栓塞，可致心跳呼吸驟停，危及生命；下肢深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內的異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床症狀。
  • 靜脈血栓栓塞症不是老年人專利
    逾六成靜脈血栓無症狀極易漏診靜脈血栓栓塞症是繼心臟病和卒中之後位列第三的最常見心血管疾病。有數據顯示，每年全球範圍的靜脈血栓栓塞症的發生接近1000萬例。美國和歐洲每年因靜脈血栓栓塞症致死的人數超過了愛滋病、乳腺癌、前列腺癌以及車禍的總和。
  • 胡豫:需要高度警惕「沉默的殺手」——靜脈血栓栓塞症
    「 靜脈血栓栓塞症（VTE）是一種由於靜脈內血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙的臨床常見疾病，血栓形成沒有明顯症狀，栓子的脫落更是無聲無息，被稱為「沉默的殺手」。
  • 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南
    對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞症的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用。為提高骨科相關靜脈血栓栓塞症的預防水平、規範其預防方法，特制訂「中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南」。
  • 《英國醫學雜誌(BMJ)中文版》:妊娠期靜脈血栓栓塞症的診斷與治療
    靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。在妊娠期，DVT較PE常見，PE是DVT最嚴重的併發症。妊娠相關的DVT與非孕期的DVT相比，其栓塞併發症、血栓後症候群（慢性下肢痛、難治性下肢腫脹、下肢潰瘍）的風險明顯增加。妊娠期血液處於高凝狀態，凝血系統促凝增加，抗凝和纖溶減弱，以此為分娩做準備，但同時也導致血液瘀滯。
  • 身邊的隱形殺手—靜脈血栓栓塞症（上）| 什麼是靜脈血栓栓塞症？
    在臨床上血栓分兩大類，一是動脈血栓，二是靜脈血栓。動脈血栓主要是來自於心腦血管的疾病和外周血管的疾病。而靜脈血栓，大家其實很不了解，它的發病率是動脈血栓的4倍。由於對靜脈血栓的不了解，病人很容易會忽略發病前的一些蛛絲馬跡的症狀，而延誤了治療和診治，嚴重威脅我們的生命。
  • 下肢靜脈血栓超聲診斷
    下肢深靜脈血栓形成後症候群是臨床上常見的周圍血管疾病，多見於在下肢深靜脈血栓形成發病早期未能得到明確診斷和有效治療，在發病後數月、數年後才來就診的病人
  • 遼寧省人民醫院召開靜脈血栓栓塞症防治研討會
    靜脈血栓栓塞症(VTE)因其高發生率、高致殘率和高病死率引起了臨床的廣泛關注，近年來，遼寧省人民醫院積極開展靜脈血栓栓塞症（VTE）防治工作，取得了良好的效果。為進一步提升靜脈血栓栓塞症（VTE）防治水平，8月12日，遼寧省人民醫院召開靜脈血栓防治工作推進會，院黨委書記白希壯，副院長柳青峰、朱芳出席會議，醫務處、骨科、普外科、超聲醫學科、神經內科、神經外科、腫瘤科等近20個相關部門負責人參會討論。
  • 【收藏】中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南
    草案發布後，得到了廣大學者的認可，經多次總結、討論後於2009年6月發布了2009版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》。（二）靜脈血栓栓塞症指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[10]。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE），兩者相互關聯，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。
  • 腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南(2019 版)中肺栓塞診斷與...
    腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南（2019 版）中肺栓塞診斷與治療
  • 靜脈血栓栓塞症防治中的過錯防範建議
    靜脈血栓栓塞症（VTE）是指靜脈血液在血管內不正常凝集形成血栓的一種疾病，全身各處靜脈都可發生，以下肢深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）多見。隨著患者高齡化、多合併症，VTE高危患者極其普遍，但由於缺少VTE風險評估、檢出率極低、主動預防和規範處理的比例更低，使致死性PTE時有發生，有些甚至釀成了嚴重的醫療糾紛。
  • 深靜脈血栓栓塞症
    靜脈血栓栓塞症 ( VTE) 是包括深靜脈血栓 ( DVT) 和肺血栓栓塞症 ( PTE) 在內的一組血栓栓塞性疾病。深靜脈血栓約佔靜脈血栓栓塞症的 2/3，好發於下肢深靜脈，肺血栓栓塞症約佔靜脈血栓栓塞症的 1/3。引起肺血栓栓塞症的血栓主要來自深靜脈血栓，致死性肺血栓栓塞症是猝死的主要原因之一。