文/靜怡
編輯/頓雨婷
改革開放四十年來，我國的人均衛生費用在最近十幾年增長迅速。2009年新醫改之後，這一數字已增長到人均4000多人民幣將近六百美金，醫療健康行業迅猛發展。然而，醫療健康行業長期存在著一些基本面的問題，在此次疫情中暴露得更加明顯。
對此，上海創奇健康發展研究院創始人兼執行理事長蔡江南在近期舉辦的西普會上發表了自己的觀點，從通常講的「三醫」，即醫療服務、藥品、保險三方面分析了新醫改趨勢對大健康產業結構的長期影響，對新醫改10年進行了解讀。
上海創奇健康發展研究院創始人兼執行理事長蔡江南
醫療服務倒金字塔加劇
醫療服務市場的根本問題其實在新醫改當中仍然沒有得到根本的解決，所以醫療服務是制約我們這個行業發展的一個短板。
醫療服務的倒金字塔指的是三級醫療頭頂比例遠大於二級和一級醫院，與一個正常體系的正金字塔狀相反的狀況。儘管09年新醫改試圖強基層，制服也投錢投到基層，蓋基層的醫療設備。但數據指出最近十年分級診療不僅沒有把基層做大，而且塔頂越來越大。
新醫改實行以來，儘管我國3.3萬家醫院中，三級醫院只佔了8%，但是佔了門診量的52%，住院的46%。而且過去十年三級醫院門診跟住院增長速度都是最快的，超過了二級跟一級，而將近40%規模比較小的醫院沒有評級。
這一倒金字塔問題的弊病在武漢早期疫情爆發中得到了體現：大量的疑似有輕微症狀的病人湧向了三級醫院，造成了三級醫院的交叉管理跟擠兌。這一現象反映了我國基層醫療第一層防線的失控。然而部分地方政府從中總結的卻是靠大型醫院撲滅了疫情，所以疫情之後要積極推進三級大型醫院規模的建設，這是對原因和結果的混淆。
對於我國新醫改以來醫療服務倒金字塔繼續惡化加劇的狀況，蔡江南提出希望投資人們思考未來怎樣投資，是不是繼續助長這種大規模超大型的醫院繼續增長，還是促進我國醫療服務體系更加符合世界的發展規律。
倒金字塔的背後是醫生人才資源的緊張。
中國的每萬人醫生數在十個世界人口大國中位居中間，看起來似乎比上不足比下有餘。然而我國的三萬多醫生的教育背景中，本科以上教育背景的醫生佔了55%，還有上百萬的醫生只具有大專、中專甚至高中，高中以下的水平。
這就導致了醫療服務倒金字塔的狀況。老百姓不願意去基層甚至跳過了二級，因為教育背景好的醫生都是三級醫院當中，基層二級醫院當中的醫生教育背景也不盡人意。如果比較相同教育背景的醫生，我國本科以上教育水平的醫生佔人口比與印度是比較接近的，這反應了我國資質好的醫生短缺，醫療人才不足。
此外，儘管中國高等教育擴招時醫學院也擴招了，但近十年保守估計有上百萬的高等醫學院臨床專業的畢業生放棄了做臨床醫生，大家做醫生的意願較低。
蔡江南指出，醫療行業離開醫生不能像一般消費品一樣自己採購醫療器械和藥品，因此要解決投資的有效轉化問題必須解決醫生資源的問題，這一點也值得投資人們思考。
藥品環節仍有一定改進空間
藥品可以歸納為三個主要的環節，即生產、研發和使用環節。
過去四五年，生產研發的政府審批環節已經有了巨大改進，新藥審批的速度加快了，跟國際的接軌越來越靠近了；但後面兩個環節的問題開始顯露出來了：流通當中怎麼樣定價？使用環節如何用醫保報銷？隨著國家醫保局的成立，在藥品的定價還有醫保報銷環節，目前也在逐步改進。
目前，儘管中國自己的創新藥的研發能力在過去的這些年當中也有了顯著的提高，以藥養醫的環節也有所改進，但仍然有較大的上升空間，醫保也在探索怎麼樣參與藥品的支付和定價，最後的藥品定價機制也在摸索當中。
同時，儘管在過去十幾年藥佔比逐步下降，但是這個比重相較於國際仍然偏高，但這個比重是否偏高同時也是衡量「以藥養醫」問題到底有沒有被根本解決的一個間接指標。
醫保環節的變化與影響
目前我國醫保仍然可總結為「三橫三縱」的醫保體系。
一橫是主幹就是社會醫保，最近幾年推進城鄉居民醫保二保合一，三個醫保從原來的人社跟衛計委歸併到新的醫保局，醫保局把民政部的醫療救助納入醫保管理，所以目前國家的超級醫保局手裡面控制了所有的代表政府採購的支付力量。
而我國目前的頂層補充的商業醫保則仍然遠遠沒有發展起來，其背後原因是其和醫療服務領域的改革沒有深入連在一起的。醫療服務當中機制補償如果沒有完全走向正規，如果繼續以藥養醫，以耗材檢查養醫，醫生行為不規範，則商業醫保沒有辦法做到可以賺錢合理的運營。因此，社會醫保將長期保持醫保體系中的主要作用。
當前情況下，政府將是未來最大的買單方。醫療服務行業投資藥品器械必須考慮產品將來是否能成為政府的採購對象，要多長的時間才能納入政府的採購。例如醫保目錄的調整可能會導致藥品損失在專利藥保護期期間的時間和相應的利潤。
另外，今年國家醫保局大力推的藥品支付方式的改革，特別是對於住院按病種付費，這個打包付費的方式對於藥品器械的支付也會帶來重要的影響，將會改變醫療服務方，醫生醫院的激勵機制。原來這些藥品和器械檢查耗材是醫療服務方的利潤中心，而現在可能成為其成本。因此，醫療服務方需要密切關注今年全國醫院在推進的醫保按病種付費的支付方式對於行業的影響。
總得來講，醫保改革的方向從原來1.0的版本到2.0的版本過渡。1.0的版本注意總量的控制，而新的2.0版本注重組織結構的調整。醫保目錄納入同時淘汰一些藥品，僅去年就淘汰了150幾種的藥品，今年目錄估計也會有同樣或者數量更多的藥品調出這個目錄。
因此我們認為：以性價比為導向的結構調整將發揮指揮棒作用，醫療健康從業者要關注醫保職能變化帶來的行業影響。
總結
人口老齡化、醫療人才的數量質量，醫療服務體系的倒金字塔狀況，這是我們體系當中存在的挑戰，同樣也意味著行業的機會。
蔡江南認為醫改的方向需要從需方的改革向供方的改革轉化，供方的改革最重要的就是醫療服務方，公立醫院的改革是醫改進入深水區的一個最要解決的核心問題。
同時，我們需要從醫療為中心到健康為中心的轉化，更加強調全科的醫療健康管理預防包括公共衛生，向消費者提供性價比更好的產品服務。最後，要積極運用包括網際網路、人工智慧、大數據等新的技術手段幫助醫療健康領域實現去中心化的價值創新。去中心化在疫情當中的表現就是從線下到線上，從醫院到院外第三方的獨立的影像檢驗部門等輕服務的模式。