我行我show！中國醫院管理案例評選，醫院卓越管理實踐大秀場。
點擊查看走進2020年，醫改10年已然成往事。10年做了些什麼做成了什麼，各方都會有不同的感受。
主導者說， 當前整個醫改立柱架梁的任務已基本完善 。言下之意，當下乃至今後一段時間，醫改需要的就是總結成功經驗，形成基本定型的政策制度，在工作中狠抓落實，讓這些已經在某一地成功的經驗複製推廣到更多地方。
基於這種判斷，2019年，國家層面出臺的醫改政策性文件少之又少，滿打滿算以「國醫改」名義下發的文件只有3個: 1號文件是關於成立第三屆專家諮詢委員會的通知，2號文件是關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知，3號文件是關於以藥品集中採購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知。
在工作推進方面，最近，有關部門已經安排對醫改10年進行全面評估。作為官方組織的評估，我們無需等待評估結束，也許結果就已經基本知曉。
今天，站在醫改第二個10年的起點，筆者專門就社會辦醫將走向何處和大家聊一聊，以期引起走在這條路上的同道們更多的思考。
過去：出臺的政策不少，真正實施的不多，最核心的是在「人」方面並沒有放開
新醫改以來，社會辦醫政策在社會關切之中越來越開放。
一個顯著的標誌是社會辦醫療機構迅速增加。2019年5月發布的2018年我國衛生健康事業發展統計公報顯示：2018年末，全國醫療衛生機構總數達997434個，比上年增加10785個。醫院33009個，其中公立醫院12032個，民營醫院20977個佔63.5%。
然而，與機構數量不成正比的是床位數和醫療服務量。2018年公立醫院床位佔醫院總床位數的73.7%，民營醫院床位佔26.3%；公立醫院年診療人次30.5億人次，佔總診療人次的85.2%，民營醫院5.3億人次，佔14.8%；公立醫院入院人數16351萬人，佔81.7%，民營醫院3666萬人，佔18.3%。這還不算診療病人的「內涵質量」，僅從床位數與醫療服務量兩項指標看，民營醫院仍然只能算作「補充」。
為什麼會出現這樣一種局面呢？除了醫院發展「慢熱」特點外，很多政策沒有很好落實也有關係。
筆者簡要梳理了一下，新醫改以來，國家相繼出臺鼓勵、支持社會辦醫的核心文件至少有25件之多，其中專門促進多點執業方面的就有三件：2009年9月11日，衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知；2011年7月12日，衛生部辦公廳關於擴大醫師多點執業試點範圍的通知；2014年11月5日，國家衛生計生委、發改委、人社部、國家中醫藥局、保監會關於印發推進和規範醫師多點執業的若干意見的通知。然而至今多點執業仍然懸在空中。
涉及社會辦醫性質的文件一份，即2012年4月13日，衛生部關於社會資本舉辦醫療機構經營性質的通知。這一文件廢除了過去社會辦醫一般應該確定為「營利性醫療機構」的一刀切政策，允許由申辦者自主申請「營利性」或「非營利性」。
涉及醫療服務價格問題政策一件，即2014年3月25日，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部關於非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知。文件規定非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價，由醫療機構自主定價，無需報任何部門審批，只需報價格主管部門備案並在本機構顯著位置向患者和社會公示，自覺接受監督即可。
然而，這一系列看起來很好也很關鍵的核心政策為什麼沒有對促進社會辦醫的健康發展起到明顯作用呢？
最主要的原因有兩個，一是缺乏配套文件，也就是沒有具體落地實施的政策；二是優質醫療資源，特別是「人」仍然沒有能夠放開。
未來：走進2020，社會辦醫能否走出玻璃門？需要重點關注的幾個問題
1. 醫保主導下社會辦醫能不能在支付制度改革找到彎道超車的機遇？
2018年3月中央和國家機構改革方案決定組建國家醫保局，由之統籌管理醫療保險以及醫療服務價格、藥品價格，與國家衛健委協調推進醫療、醫藥、醫保三醫聯動。 醫保掌握了三醫聯動中「價格」這個核心，因此醫保實質上對醫療服務的影響力也十分巨大。
作為社會辦醫機構，必須充分重視並認真關注醫療保險政策的變化， 這重點包括幾個方面 ：
一是 支付制度改革，特別是按病種付費和DRG。
二是 價格調整。 在如今的醫療服務價格體制下，沒有國家財政補貼的社會辦醫基本上沒有辦法與公立醫院在一個平臺上競爭。 如果參照同級別公立醫院醫療服務價格確定的醫保支付標準接近市場價格，那對於社會辦醫療機構也是重大利好。
三是 要密切關注藥品集採。 特別需要關注的是集採藥品的品種和價格，以調整本機構使用該藥品的價格，確保協調統一。
四是 打擊騙保。 對於社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。 採取的辦法包括專項治理、飛行檢查、群眾舉報、智能監控等。
2. 政府購買服務新政非常值得期許
所謂政府購買服務是指通過發揮市場機製作用，把政府直接提供的一部分公共服務事項以及政府履職所需服務事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量和事業單位承擔，並由政府根據合同約定向其支付費用。
2019年6月10日，十部委聯合印發了促進社會辦醫持續健康規範發展意見的通知（國衛醫發〔2019〕42號），提出「推廣政府購買服務」。要創新政府提供公共衛生服務方式， 進一步加大政府購買服務力度 。按照公平競爭擇優的原則，支持向社會辦基層醫療機構購買服務，為社區居民提供家庭醫生籤約和有關公共衛生服務，通過開展養老照護、家庭病床、上門診療等服務方便居民。
3. 新版醫保目錄和新的藥品集採制度會不會加速基層醫療機構服務進一步萎縮？隨之給社會辦醫帶來機遇？
由於眾多中藥注射劑被限制應用，還有很多藥品被明確只能用於某種疾病，這對於診斷能力不足的基層也許就是一項致命的政策。 回想10年前基藥制度剛剛起步之時，太多的基層陷入無藥可用的局面，這也導致很多能看病的基層醫生逃離，基層醫療服務能力快速萎縮，以至於一蹶不振。
如今這一次醫保目錄強勢介入，不但徹底將國家基本藥物制度邊緣化，而且很可能再一次加速基層好醫生逃離，而對於社會辦醫療機構來講，也許是一次吸引人才的機遇。
來源：衡道病理