《Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease 》雜誌2021年2月 25日在線發表美國University of Kentucky College of Medicine的Benton Maglinger, M Maher Hulou, Christopher J McLouth,等撰寫的《硬腦膜動靜脈瘻立體定向放射外科治療後血管構造的變化。Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula 》（doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.）
簡介:
硬腦膜動靜脈瘻(DAVF)是在神經外科實踐中遇到的顱內血管異常。治療方案有顯微外科手術切斷，血管內栓塞和/或放射無外殼。過去的研究報導了放射外科的有效性、安全性和治療成功的預測因素。在本研究中，我們通過血管造影隨訪研究動靜脈瘻在放射外科療時的血管構造以及治療後的解剖變化。
硬腦膜動靜脈瘻是一種以病理性動靜脈分流為特徵的顱內血管異常。雖然未知DAVF的真實發生率，但報導的發生率估計為所有顱內血管異常的10015%。硬腦膜動靜脈瘻導致動脈血液分流至靜脈竇引起靜脈高血壓，是引起臨床症狀的主要原因，也是導致出血的主要因素。臨床表現可以是多變的，症狀取決於位置和靜脈引流方式。血管內管理，經動脈或經靜脈栓塞，已成為最常見的治療形式之一，是我們的首選主要治療方法。然而，其他方式，如放射外科治療和手術斷開也被用於不同程度的閉塞和併發症。儘管栓塞治療是DAVF的主要治療方式，但在我們的醫院已採用單一或輔助伽瑪刀放射外科治療(GKRS)合併多根動脈供血樹（multiple arterial feeding trees）的複雜動靜脈瘻。
在2015年，系統回顧了立體定向放射外科治療顱內DAVF的文獻。這篇綜述包括了743例經立體定向放射外科治療的腦動靜脈瘻患者的資料。他們報告的平均隨訪時間為28.9個月，失敗率為63%。此外，他們報告無皮層靜脈引流的DAVF的閉塞率明顯高於有皮層靜脈引流的DAVF，但海綿竇和非海綿竇DAVF的閉塞率無顯著差異。他們的結論是立體定向放射外科提供了良好的閉塞率和低的併發症發生率。2019年，一篇關於立體定向放射外科治療DAVF的結果的多中心國際綜述發表。該研究評估了來自9個醫療機構的114名接受GKRS治療的DAVF患者，並報告了結果和預後預測因子。他們得出的結論是，用GKRS治療DAVF能成功地實現了閉塞，並避免了大多數患者的永久併發症。此外，那些位於頸動脈海綿竇部位且沒有靜脈擴張的患者更有可能成功閉塞，而普遍存在的如Borden和Cognard分級量表並不是GKRS治療後結果的可靠預測指標。在他們的回顧中，隨訪3年，5年，7年和10年的閉塞率分別為41.3%，61.1%，70.1%和82%。
雖然這些發表的文章顯示立體定向放射外科(SRS)是治療DAVF的首選工具，但由於隨著時間的推移而發生動靜脈瘻閉塞過程，而關於血管構造的問題仍然存在。在本研究中，我們報告了SRS治療和血管造影隨訪時的解剖血管造影結果，以更好地了解GKRS後發生的結構變化。此外，我們回顧了我們使用SRS治療DAVF與已發表的基準比較，並討論了SRS在治療這種疾病中的作用。
方法:
回顧性分析2013年至2018年經伽瑪刀放射外科(GKRS)治療的經血管造影診斷的DAVF的患者。放射外科治療資料見表2。病灶體積平均為1.75cc+1.6cc。中位照射劑量為18Gy (16-25Gy)， 50%等劑量線(50-60%);平均最大照射劑量37.2Gy+5.8Gy;平均等劑量治療體積為2.4cc+2.1cc;中位等中心點數目為6(3-12)個。放療後10到49個月的隨訪血管造影。圖1顯示了從放射外科到基於完全或接近完全動靜脈瘻閉塞的隨訪血管造影的時間。數據收集包括人口統計學、症狀、分級評分、血管解剖、放射影像學數據、治療策略、血管造影結果和患者隨訪時間長短。
結果:
我們的研究報告了10例患者的數據，共有14個動靜脈瘻。中位隨訪時間為19.5個月，隨訪血管造影顯示，8例(57%)動靜脈瘻完全閉塞，。其餘6例(43%)中位隨訪時間為12.0個，月被認為動靜脈瘻幾乎完全閉塞。從放射外科治療到血管造影顯示不完全性閉塞與血管造影顯示完全閉塞的時間有顯著差異(p=0.045)。隨著時間的推移，幾乎所有的AVF都減少了供血動脈，而僅有一例AVF接受治療後增加了供血動脈。動脈性供血動脈、引流位置、性別、Borden分型、病灶體積和治療體積對閉塞結局沒有預測價值。
討論：
在我們的醫療機構，我們支持血管內治療作為大多數AVF的主要選擇，並保留GKRS用於單純通過血管內治療無法治癒的患者。當存在多個小供血動脈和/或當不能安全接近靜脈流出或需要犧牲靜脈流出時，我們選擇SRS作為主要治療。當需要立即閉塞(高級別或高風險病變)時，我們避免使用SRS。這些動靜脈瘻的治療也取決於血管造影上的分級，特別是有皮層靜脈的靜脈引流
。關於GKRS治療DAVF的文獻相對落後。大多數研究來自單個醫療機構，接受治療的患者人數較少。近年來，一些較大的多中心評論已經發表。許多較小的研究在性質和報告數據方面都是描述性的，如動靜脈瘻的分類、動靜脈瘻的位置、常見症狀、放射外科治療特點和不良事件。一些研究側重於具體的臨床因素，如GKRS如何影響治療後常見症狀如搏動性耳鳴、頭痛和眼部疾病的病程。其他研究側重於基於動靜脈瘻有高還是低的皮層靜脈回流風險的血管造影和臨床結果。較大性的研究報告是關於風險因素、安全性、閉塞結果和成功預測因子的有用數據。
2018年發表的一項研究討論了GKRS對AVMs背景下血管生成因子表達水平的影響。該研究報導射波刀放射外科治療後3個月，放射治療導致血漿VEGF、TGF-B和Ang-2含量顯著降低，提示放射外科治療影響腦AVN血管生成化學活性。一個重要的因素是放射外科如何影響動靜脈瘻的結構，從治療的時間到動靜脈瘻閉塞的時間仍未被報導。
在本研究中，我們通過血管造影隨訪成像來研究動靜脈瘻在放療時的血管構造以及治療後的解剖變化。我們發現，在第一次血管造影隨訪時，幾乎所有的動靜脈瘻都減少了餵食者的數量，只有一個動靜脈瘻在治療後增加了額外的供血動脈。我們也發現放射外科治療後偶有新的動靜脈瘻的發展，這可能影響到整體的閉塞時間。對於我們這一組患者，我們沒有遇到任何GKRS治療的併發症。具體來說，就是沒有動靜脈瘻出現動脈瘤，動靜脈畸形或出血。我們發現供血動脈的數目與閉塞的結果沒有關係。同樣，我們發現靜脈竇引流、皮層引流或逆向引流與閉塞結局之間沒有關係。閉塞的結果不能通過性別、Borden分型、病灶體積或治療體積來預測。
結論:
本研究提供了用GKRS治療動靜脈瘻的血管構造數據，同時也是先前報導GKRS治療特定患者群體DAVF安全性和有效性研究的延伸。
我們的研究報告放射外科治療後供血動脈持續減少。一些動靜脈瘻在治療後產生了額外的供血動脈和鄰近/衛星動靜脈瘻，這可能有助於延長閉塞的時間。我們的研究為GKRS治療動靜脈瘻的血管構造提供了新的數據，同時也是先前報導GKRS治療特定DAVF患者群體安全性和有效性研究的延伸。