彈簧圈解旋
2021-02-17 神經內科及重症醫學文獻學習 彈簧圈解旋（Stretched Coils）是腦動脈瘤血管內治療過程中所面臨的嚴峻挑戰，並可導致嚴重併發症。通常發生在調整或撤回放置不理想的彈簧圈時，彈簧圈與動脈瘤內已填充的彈簧圈或血管內支架發生纏繞牽拉，從而引起彈簧圈被拉長及解旋(圖-1)。彈簧圈遠端與鄰近植入材料間因摩擦而妨礙了彈簧圈的回收，此時彈簧圈的遠端部分仍滯留原處，而近端部分則在解脫區附近被拉長，引起其初級螺旋解體，從而導致彈簧圈解旋。解旋後的彈簧圈可發生斷裂，從而引起彈簧圈近端或遠端部分移位。圖-1數字減影造影。左側頸內動脈造影顯示對前交通動脈瘤嘗試進行支架輔助下栓塞，可見彈簧圈在調整位置時與支架壁發生纏繞引起其初級螺旋解體，從而導致彈簧圈解旋。
試圖持續回撤被拉長的彈簧圈可能導致彈簧圈的進一步解旋及血栓化後的彈簧圈最終發生解體，同時這一做法本身不僅耗時且危險，同時也難以成功。雖然目前尚無針對性的器材或技術可用於回收彈簧圈，但根據彈簧圈被拉長的不同程度仍有一些不同的方法。如下圖所示，當輸送彈簧圈的微導管已位於載瘤動脈時，可將微導管作為抓捕器的單軌引導器，在血管迂曲或累及遠端血管時，通過微導管用抓捕器（一般為2 mm直徑）嘗試抓捕解旋的彈簧圈；如果解旋的彈簧圈僅有一小部分凸入載瘤動脈，可使用支架輔助彈簧圈填充或將解旋彈簧圈貼附於血管壁上。在很多情況下，最佳的辦法是將解旋的彈簧圈留在原處，並使用支架將彈簧圈近端貼壁，或者將彈簧圈游離端固定於腹股溝動脈穿刺處，並在術後使用抗血小板藥物預防血栓併發症。
預期及潛在併發症
如果發生彈簧圈斷裂，撤回殘餘的部分彈簧圈可能更加困難。解旋的彈簧圈的近端部分可延伸至主動脈弓甚至股動脈穿刺處，而遠端部分發生移位則可能影響遠端小血管，並形成「血栓巢」，回收這一「血栓巢」不僅困難，同時也可能導致載瘤動脈或遠端血管的閉塞，並且操作或牽拉彈簧圈近端的完整部分也可能引起已填充彈簧圈的移位。
通過Prowler Select-14微導管(Cordis Neurovascular Corp.，Miami Lakes．FL)送入一枚2 mm的AmplatzGooseNeck鵝頸抓捕器(eV3，Irvine．CA)。常規6F導引導管無法同時容納栓塞微導管和用於輸送AmplatzGooseNeck鵝頸抓捕器的更大直徑的微導管，因此需要使用Prowler-14微導管將抓捕器輸送至合適位置。用11號刀片將載有解旋彈簧圈的微導管近端從彈簧圈推進導絲處切斷。展開抓捕器，並將套環套住推進導絲及微導管，小心地沿微導管外壁拉緊套環，然後以微導管作為單軌引導器將Prowler-14微導管沿其推送前進（圖-2及圖-3a）。抓捕器到達彈簧圈的未解旋部分並鎖定，然後小心地回拉至Prowler導管內（圖11-3b），栓塞微導管、Prowler-14微導管、抓捕器以及解旋的彈簧圈一併被緩慢移除（圖11-3c）。
圖-2 單軌抓捕技術。抓捕器套環圈住微導管外壁，將Prowler-14微導管作為單軌引導器並沿其前進。RHV，旋轉止血閥。
應用要點
如果球囊導管的導絲已在位，可直接將其塑為J形，通過近端扭動來纏繞彈簧圈，而不必另外使用微導絲。
將微導管、微導絲以及彈簧罔一併緩慢撤出。 、
支架及其他技術
對一些僅有一環或解旋的近端部分凸入載瘤動脈的病例，可放置支架使其跨越動脈瘤，並將彈簧圈部分緊貼固定於血管壁。術後予以阿司匹林或氯吡格雷治療。在有些彈簧圈解旋的病例中，也可將解旋彈簧圈的尾端輕輕拖出至降主動脈（圖-4），然後在穿刺處切斷並埋人腹股溝區軟組織內。在移除導引導管或鞘時必須小心，避免彈簧圈張力過高。血管縫合裝置仍可在腹股溝區使用，並將彈簧圈沿皮緣切斷。中和全身肝素化並壓迫30 min，以避免出現血腫，然後予以阿司匹林及氯吡格雷治療。圖-4 前後位非剪影圖像顯示解旋的彈簧圈在支架內纏結，其近端被拉到降主動脈以下，並在腹股溝皮膚穿刺點梭切斷。
風險防範
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在彈簧圈斷裂前發現彈簧圈解旋十分重要。嘗試回收彈簧圈遠端斷裂部分是非常困難和危險的。
對於小的遠端血管，由於存在血管損傷的風險，因此應謹慎使用抓捕裝置。
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