保險理賠難怎麼辦?

2020-12-04 傳家寶買保險

當理賠糾紛發生時,怎樣爭取更大利益?

實際上,你只要按照傳家寶前面介紹的投保方式和注意事項進行投保,並且在核保環節做到如實告知,一般是不會出現理賠糾紛的。

但如果真的遇到理賠糾紛,可能的原因主要有這麼幾種:

一是你在告知時有些問題沒有講清楚或者沒有如實告知;

二是保險顧問給你造成了誤導;

三是在理賠時,風險事件跟合同條款不完全相符,或者說,你和保險公司都有相應的條款支持,這些情況會導致投保人和保險公司在維護各自權益的時候,出現理賠的「灰色區間」,不能完全確定責任方,就會出現糾紛。

這種情況該怎麼辦呢?假如你投保時每個動作都做到位了,在理賠糾紛中沒有責任或者只有小瑕疵的話,我建議你,先爭取通融賠付。就是在可賠可不賠的情況下,和保險公司協商讓他們賠給你。

一般來說,保險公司會留有一定的餘地,在政府干預、社會輿論或者出於人道主義關懷等的情況下,即便不能確定責任方,保險公司也會做出最終賠付的結果。所以,你可以儘量先和保險公司溝通,在可賠可不賠的時候,保險公司有很大的機率會賠你。

如果協商未果,而且你確實認為應該賠,你再向銀保監會投訴。

前面介紹怎麼選保險公司的時候,傳家寶買保險也提到過銀保監會對保險公司有嚴格的監管,不只是監管它們的註冊流程,而且對銷售行為、矛盾糾紛、理賠服務等等都有明確的要求,還會定期發布消費者投訴情況的通報,因為這會影響保險公司的信任度,所以保險公司會很重視客戶在銀保監會的投訴。

如果向銀保監會投訴還不能解決問題,你還可以提出訴訟,尋求法律保護。

一旦訴訟發生,對保險公司來說不僅要耗費成本,更嚴重的是會引起社會的關注,有損公司形象,所以保險公司也會衡量利弊和成本。當然,這一切都建立在你處於確實有理或者存在爭議的基礎上,否則對你自己的負面影響也很大。

注意保險合同生效期限

說起訴訟,你可能會覺得,保險公司有專門的法務部門,但消費者勢單力薄的,訴訟結果會不會對消費者不利呢?

其實並不會,下面傳家寶就來告訴你在訴訟環節,兩個你需要注意的關鍵點,抓住這兩個關鍵點,就有可能讓結果向你傾斜。

第一個關鍵點是,注意保險合同的生效期限有沒有超過兩年。

為什麼要注意這點呢?因為《保險法》裡是這樣規定的,投保人故意或者因重大過失未履行如實告知的義務,影響保險公司決定是否同意承保或提高保費時,自保險公司知道有解除事由之日起,超過30天不行使而消失;自合同成立之日起超過2年的,保險公司不得解除合同;發生保險事故的,保險公司應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

聽完你是不是有點懵?我來解釋下,這個條款主要講了4個要點。

第一,你買保險時一定要如實告知自己真實的情況,這是前提。

第二,如果沒有如實告知,不管是故意還是過失,合同成立2年內,保險公司調查發現你有些問題沒有如實告知,有權解除合同和拒保。

第三,如果保險公司查出了問題,但在30天內沒有做出解除和拒保的行為,以後就不能解除了。

第四,合同成立2年之後,保險公司才發現你當初可能沒有如實告知,那保險公司就再不能解除合同了,即使你在籤訂合同時有瑕疵,只要承保滿2年,合同就一直有效。

請注意,我這可不是教唆你違法,這個條款可是受到法律承認的,你可能會奇怪,一般我們的合同法都會規定,「欺詐會使合同無效」,為什麼保險合同這麼特殊呢?

19世紀初的時候,英國壽險市場經常出現有些已經生效幾十年的保單,在理賠時因為投保人沒如實告知而被拒賠。所以保險公司也被戲稱為「偉大的拒付者」,也因此陷入了嚴重的信任危機。

後來為了解決這個問題,1848年英國倫敦壽險公司首次應用了不可抗辯條款,規定合同生效一定時期後,保險公司不能因為投保人誤告、漏告為理由拒賠。這個條款一推出,就極大地改善了消費者和保險公司的關係。

這個條款也就被沿用下來,並且得到了法律的承認和保護。

你想想也就明白了,如果不規定一個期限,假設投保人身故,那受益人根本就沒辦法說清楚投保時到底是一個什麼狀況。而且,已經生效很多年的長期合同,如果因為投保時沒有如實告知而拒賠,那個時候投、被保人已經年老,交了那麼多年保費不說,還很難再買新保險,這些都是很不公平的。

所以,如果你遇到保險公司拒賠的時候,可以注意下你保險合同的生效時間。

尋找支持賠償條款

說完不可抗辯條款,我們再來看你要注意的第二個關鍵點,保險公司如果找到明確支持他們可以不賠的條款,你也不一定要放棄,你可以找找有沒有支持賠償的條款。

什麼意思呢?我舉個真實案例:

有位先生給自己的新車買了一款車險,在保障期內,他所在的城市下了大暴雨,他駕駛著投保的車在街道上,突然車熄火了,於是找保險公司報案理賠,但保險公司卻拒絕理賠,最後鬧到法庭。

保險公司拒賠的理由很充分,這種事故屬於合同約定的一項責任免除條款,「發動機進水後導致發動機損壞」,不在賠償範圍內。

但投保人也有理由,他認為車受損的事故符合合同裡約定的「因暴雨、颱風所致車輛損失」,保險公司就應該理賠。

也就是說,投保人和保險公司都符合合同規定,雙方都有理,那法院會怎麼判呢?不用猜,最後法院一定會作出對投保人有利的判定。

為什麼呢?因為保險合同的性質屬於附和合同。

什麼是附和合同?

就是一般商業合同可能是當事人雙方通過共同協商確定的,但保險合同不一樣,用的是保險公司提供的格式條款,也就是說,在訂立保險合同的時候,你只能被動地接受或者拒絕保險公司提出的條件,選擇籤不籤字,但沒有共同協商合同的權利。

你可能會說,這不是對我們不利嗎?的確是。但恰恰是因為這一點,為了保護投保人的合法利益,法院在對保險訴訟進行審理的時候,往往會作出有利於投保人或被保險人的判決。

甚至在《保險法》裡就明文規定:對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

你看,這就是我們常說的灰色地帶,你有道理,保險公司也有道理,但因為保險合同的這個特殊性,法院一定要更偏向於消費者,所以,如果發生理賠糾紛,不妨注意下保險合同裡有沒有支持你的相關條款。

在理賠糾紛中,正確的維權步驟是先跟保險公司協商,爭取通融賠付;再向銀保監會投訴,要求監管機構介入;最後向法院提出訴訟。在訴訟前,你可以留意下,保險合同生效期限是不是已經超過兩年,其次注意下,保險合同裡有沒有支持你的相關條款。這兩點會在可賠可不賠的情況下,幫你爭取到賠償。

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