【CDS2018】時立新:類固醇糖尿病診療相關問題

2020-12-05 醫脈通

【CDS2018】時立新：類固醇糖尿病診療相關問題

2018-12-05 來源：醫脈通

中華醫學會糖尿病學分會第二十二次全國學術會議於11月29日正式開幕，在12月1日的糖尿病與內分泌相關疾病專題研討會上，貴州醫科大學附屬醫院的時立新教授對類固醇糖尿病的臨床診治這一內容進行了精彩發言，小編整理如下。


 

1941年學者Ingle在動物試驗中發現應用皮質醇可引起糖尿病，並首次提出類固醇糖尿病的診斷。1948年Conn等發現人類應用ACTH後引起一過性糖尿病。1950年Sprague用類固醇糖尿病這一術語報告一例伴有高血糖和尿糖的庫欣症候群患者。在ADA糖尿病診療指南中，（內源性或外源性）糖皮質激素增多誘導的糖尿病屬於特殊類型的糖尿病。


類固醇糖尿病的定義：是一種特殊類型的糖代謝紊亂症候群，是由於內源性腎上腺糖皮質激素分泌增多或外源性應用糖皮質激素所導致的繼發性糖尿病。


類固醇糖尿病的流行病學特徵


庫欣症候群患者中約60%~90%可出現糖耐量減退，約有30%~40%伴隨類固醇糖尿病。使用外源性糖皮質激素人群導致的類固醇糖尿病發病率問題，因研究對象的年齡、原發疾病、激素用量及方法、研究隨訪時間長短不同等原因，報導的發病率不一致，但發病率普遍較高。


瑞典學者Peter Arner等對腎移植術後進行高劑量皮質類固醇（強的松和甲潑尼松龍）治療患者進行研究，發現約25%出現持續性類固醇糖尿病，另有22%出現一過性血糖升高。日本學者T.Uzu等對使用類固醇治療的原發性腎病患者進行研究發現，40.5%發展為類固醇糖尿病，其他危險因素包括年齡、體重、BMI。韓國學者Seo Yun Kim等對接受糖皮質激素治療的呼吸系統疾病的患者進行研究發現，34/231（14.7%）為新診斷類固醇糖尿病。此外，一項薈萃分析納入13項隨機對照及觀察性研究，分析顯示糖皮質激素誘導的糖尿病發生率為18.6%。


類固醇糖尿病的發病機制


糖皮質激素誘發糖尿病的危險因素包括年齡（年齡越大風險越高）、性別（男性較女性稍高）、糖尿病家族史、肥胖、糖皮質激素（劑量、療程及種類）和原發疾病（肝病易發，肉瘤、結節病、血管病不易發）等。


糖皮質激素誘導高血糖的機制：糖皮質激素促進肝糖異生，增加肝糖合成；糖皮質激素拮抗胰島素的作用，增加胰高血糖素分泌；糖皮質激素減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；糖皮質激素對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應的「允許」和「協同」作用；糖皮質激素對胰島功能可能有損害作用。


類固醇糖尿病的臨床特點


起病較快：無糖尿病史者在糖皮質激素治療後平均2~3周內可出現糖耐量異常（平均8周左右）。


臨床症狀不明顯，早期易漏診：多無明顯特殊不適，偶爾多食多飲、飢餓感，常常被誤認為是糖皮質激素不良反應而忽視；由於其血糖升高以中餐後至睡前升高為主，故常規查空腹血糖及早餐後血糖早期易漏診。


血糖值和尿糖值不成比例：由於糖皮質激素減少了腎小管對葡萄糖的重吸收，腎臟排糖閾值降低導致。


血糖高峰和激素作用高峰一致且有可逆性：根據糖皮質激素的藥代動力學，其致高血糖的作用多在停藥48h後明顯削弱甚至消失；臨床診治中常常可以看到糖皮質激素減量或停用後血糖逐漸降至正常；停藥後未緩解者往往提示病情不可逆轉。


類固醇糖尿病的診斷


類固醇糖尿病的診斷為排他性診斷：無糖尿病史、激素治療中血糖升高、達到糖尿病標準。


未診斷的糖尿病，使用糖皮質激素過程中出現典型表現或發現血糖升高，糖尿病類型的確認比較困難，可參考患者家族史，依據其他代謝症候群組分加以判斷，HbA1c有助於鑑別。2型糖尿病患者或者糖耐量異常者，使用激素後誘發糖代謝紊亂進一步加重，停用激素後血糖往往無法恢復正常。


類固醇糖尿病典型的血糖模式為餐後血糖升高，夜間血糖逐漸降至正常水平。不同劑型、給藥時間和間隔，峰濃度在體內出現的時間不同，故糖皮質激素升血糖作用出現的時間不同，例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主。為避免漏診，應同時注重餐前、餐後血糖，並進行多點血糖檢測。


類固醇糖尿病的治療


1.長期激素治療控制目標


長期需要激素治療，則血糖控制目標應等同於普通糖尿病患者。糖尿病的全方位管理，如加強教育與自我血糖監測，重視血壓、血脂達標等。


2.短期使用時目標可適當放寬


口服藥物的升糖作用一般持續到停用後48小時，肌肉或關節內注射時，作用會持續3~10天。為了避免高血糖引起一些急性併發症，在激素升糖作用期間，應綜合運用多種手段，血糖控制在11.1mmol/L以下。


3.降糖藥物的選擇


測定隨機或餐後1h、2h血糖：＜220mg/dl（12.2mmol/L）可選擇二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、GLP-1R激動劑或DPP-4抑制劑；220-300mg/dl（12.2-16.7mmol/L）可選用二甲雙胍聯合磺脲類、格列奈類、GLP-1R激動劑或DPP-4抑制劑；＞300mg/dl（16.7mmol/L）必須選擇胰島素。


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