【CDS2018】高政南:糖尿病酮症酸中毒與高滲高血糖狀態的診治

2020-11-27 醫脈通

中華醫學會糖尿病學分會第二十二次全國學術會議於11月29日正式開幕，在28日下午的血糖監測及糖尿病急性併發症會前培訓專場上，來自大連市中心醫院的高政南教授針對糖尿病酮症酸中毒與高滲高血糖狀態的診治這一內容做了一場精彩的報告。


糖尿病酮症酸中毒


糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性併發症之一，病情危重，臨床表現多樣化，且常被誘發因素所掩蓋，加之部分患者無糖尿病既往史，易出現誤診和漏診，不能及時治療而致病情惡化，導致嚴重後果。DKA是由於胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以致水、電解質和酸鹼平衡失調，出現高血糖、酮症、代謝酸中毒和脫水為主要表現的臨床症候群。


對已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常見誘因以及臨床三大特徵（明顯脫水、酸中毒和意識障礙），診斷並不困難；經查血、尿糖及酮體後即可確診。對於未提供糖尿病病史，或症狀不典型（如腹痛），臨床上易於疏忽，應警惕本病的可能性，及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。



診斷標準



治療


治療需要從以下幾個方面入手：補液、胰島素治療、糾正電解質紊亂、糾正酸中毒、去除誘因和治療併發症。


補液    糾正失水，恢復血容量和腎灌注。補液速度應先快後慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。在第1個24h內補足預估的液體丟失量。當DKA患者血糖≤13.9mmol/L時，須補充5%葡萄糖並繼續胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。


胰島素治療    小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1U·kg-1·h-1。第1小時內血糖下降不足10%，或有條件監測血清酮體時，血清酮體下降速度＜0.5mmol/L-1·h-1，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.05~0.10U·kg-1·h-1，並開始給予5%葡萄液。


糾正電解質紊亂     在開始胰島素及補液治療後，若尿量正常，血鉀低於5.2mmol/L即應靜脈補鉀，一般每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g。治療開始已有低鉀血症，尿量≥40ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。若血鉀＜3.3mmol/L，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療。


糾正酸中毒   一般無需額外補鹼。推薦僅在PH＜7.0的患者考慮適當補鹼治療。每2小時測定1次血PH值，直至其維持在7.0以上。


糖尿病酮症酸中毒管理要點提示


➤酮體的檢測推薦採用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性（2+以上）為DKA診斷的重要標準之一（B）。


➤補液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快後慢，第1小時輸入速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）。隨後根據患者脫水程度、電解質、尿量、心腎功能等調整（A）。


➤胰島素治療推薦採用連續靜脈輸注0.1U·kg-1·h-1；重症患者可採用首劑靜脈注射胰島素0.10U/kg，隨後以0.10U·kg-1·h-1速度持續輸注（A）。


➤治療過程中需要監測血糖、血清酮體或尿酮體，根據血糖或血糖下降速度調整胰島素用量（B）。


➤在血鉀＜5.2mmol/L並有足夠尿量（＞40ml/h）時即開始補鉀（B）。


➤嚴重酸中毒（PH＜7）需要適當補充碳酸氫鈉液（B）。


高滲高血糖狀態


高滲高血糖狀態（HHS）又稱高滲性非酮症高血糖性昏迷，是糖尿病的嚴重急性併發症之一。HHS以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重失水和中樞神經系統症狀而無酮症酸中毒為特徵。


臨床表現


主要表現為脫水和神經系統兩組症狀和體徵。血漿滲透壓＞320mOsm/L時，可出現精神症狀如淡漠、嗜睡等。血漿滲透壓＞350mOsm/L時，可出現定向障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發作、偏盲、偏癱、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理徵。


診斷標準


血糖≥33.3mmol/L。有效血漿滲透壓≥320mOsm/L。血清HCO3-≥18mmol/L或動脈血PH≥7.30。尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性。陰離子間隙＜12mmol/L。


治療


治療需要從以下幾個方面入手：補液、胰島素治療、補鉀、抗凝治療和其他治療。


補液     24h總補液量一般為100~200ml/kg，0.9%氯化鈉作為首選。補液速度與DKA治療相仿。依據血有效滲透壓調整輸液速度，下降速度為3~8mOsmol·kg-1·h-1。當補足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時，可考慮給予0.45%生理鹽水，24h血鈉下降速度應不超過10mmol/L。當血糖下降至16.7mmol/L時需補充5%含糖液，直至血糖得到控制。


胰島素治療     當單純補液後血糖仍大於16.7mmol/L時，開始應用胰島素治療，以0.1U·kg-1·h-1持續靜脈輸注。當血糖降至16.7mmol/L時，減慢胰島素的滴注速度至0.02~0.05U·kg-1·h-1，同時續以葡萄糖溶液靜滴，並不斷調整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmol/L。


補鉀     HHS患者總體補鉀是缺失的，補鉀原則與DKA相同。


抗凝治療     HHS患者發生靜脈血栓的風險顯著高於DKA患者。除非有禁忌證，建議患者住院期間接受低分子肝素的預防性抗凝治療。


其他治療    其他治療包括去除誘因治療，糾正休克，防治低血糖和腦水腫，預防足部壓瘡等。


高滲高血糖狀態管理要點提示


➤補液是治療HHS的首要措施，原則上先快後慢（A）。


➤補液首選0.9%氯化鈉，當血糖下降至16.7mmol/L時，需補充含糖液（B）。


➤HHS治療中應適時評估有效血漿滲透壓以監測治療反應（B）。


➤當單純補液後血糖仍大於16.7mmol/L時，開始啟用胰島素治療（A）。


更多會議詳情請點擊：2018CDS 專題

(本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明「來源：醫脈通」。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)

相關焦點

  • 林明珠教授:糖尿病酮症酸中毒的診治 | CDS2019_酮症酸中毒_糖尿病...
    林明珠教授：糖尿病酮症酸中毒的診治 | CDS2019
  • 糖尿病高血糖併發症:酮症酸中毒
    關於糖尿病高血糖所引起的一些併發症及其處理和預防，我們也將通過系列文章為大家介紹，本篇將介紹高血糖引起的急性併發症——糖尿病酮症酸中毒（DKA） 。 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是由於胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖
  • 更可怕的急性併發症-糖尿病酮症酸中毒,醫生帶你一起了解了解
    糖尿病酮症酸中毒知多少 儘管我國的糖尿病患者人數在不斷增加，但是因為糖尿病酮症酸中毒死亡的患者現在卻不常見了，發達國家的致死率在2%左右，低於文獻報導的4%-10%，但是死亡率隨著年齡的增長也在上升，據報導，70歲以上的人群死亡率達到了15%。而我國，20年前糖尿病酮症酸中毒的死亡率可以達到40%左右。
  • 紹興市婦保院成功救治一名糖尿病酮症酸中毒孕婦
    若產婦孕前就有糖尿病，妊娠後體內產生多種胰島素抵抗物質，導致體內胰島素更加不足，極易引起糖尿病酮症酸中毒。如不及時治療，這種病症會危及孕婦和胎兒生命。3月28日，紹興市婦幼保健院產二科主任李紅梅主任醫師等醫護人員的正確診治、及時搶救，成功救治了一名糖尿病酮症酸中毒的孕婦，保住了孕婦和嬰兒的生命。目前，該孕婦已於4月4日正常出院。
  • 糖尿病酮症及酮症酸中毒的診治流程
    》節選（點擊共識標題下載全文）糖尿病酮症（diabetic ketosis，DK）及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性併發症，需進行緊急搶救。評估病情，建立通道 迅速評估脫水狀態，建立靜脈通道。同時採血測血糖、血酮、電解質、血氣分析等指標。根據病情可留置胃管，給予吸氧等相應處理。 2.
  • 預防糖尿病酮症酸中毒,糖友要牢記三件事!一刻都不能放鬆
    對於糖尿病大家可能並不陌生，但是對於糖尿病酮症酸中毒就可能不了解了。糖尿病酮症酸中毒也是臨床上很常見的，大多數是出現在低血糖發生的時候，如果患者在發生糖尿病酮症酸的時候沒有及時治療，是會導致死亡的。所以，想要避免糖尿病酮症酸中毒讓自己喪失性命，就要從日常預防做起。
  • 糖尿病酮症酸中毒很危險,這三類人更容易中招,希望你不在其中
    糖尿病酮症酸中毒很危險，這三類人更容易中招，希望你不在其中當然糖尿病急性併發症不僅包括糖尿病酮症酸中毒，還包括高血糖，高滲症候群和乳酸酸中毒，其中糖尿病酮症酸中毒是最常見的，也是最兇險的一種急性併發症，一旦處理不當，患者死亡率也非常高。
  • 糖尿病酮症酸中毒很危險,早期有3個「預警信號」,別再忽視
    ，主要包括三種：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高滲症候群和乳酸酸中毒，其中的糖尿病酮症酸中毒是最常見的也是最兇險，一旦處理不當患者的死亡率是非常高的。多年的臨床研究發現，以下三類糖尿病患者更容易發生糖尿病酮症酸中毒的問題：1、1型糖尿病患者，約30%的新發患者都伴有糖尿病酮症酸中毒的問題，一旦發生腦水腫患者的死亡率極高；2、血糖波動幅度大、降糖措施管理不到位的2型糖尿病患者，這些患者往往存在飲食不節制、體育運動不規律、未按醫囑注射胰島素或服用降糖藥的問題，一旦遇到某些應激情況
  • 一文讀懂:糖尿病酮症酸中毒的誘因,如何防治酮症酸中毒?
    糖尿病酮症酸中毒是糖尿病比較常見的一種急性發病症狀，它主要表現為高血糖、酮症和酸中毒，產生的原因是胰島素的分泌不足和胰島素作用被影響，從而導致的一種嚴重的代謝紊亂症候群。一、誘因：對於1型糖尿病患者來說，他可能自己就會發生糖尿病酮症酸中毒，是不需要誘因的，而對於2型糖尿病患者，他則需要在一定的誘因作用下才會發生糖尿病酮症酸中毒，其中最常見的是感染，另外還包括一些
  • 一文讀懂糖尿病酮症酸中毒,遠離糖尿病急性併發症的傷害
    糖尿病酮症酸中毒（DKA）是臨床常見的糖尿病急性併發症之一，一旦延誤治療，往往危及生命。關於DKA的一些安全保健常識，糖友要知道。 1.什麼是酮症？什麼是DKA？
  • 糖尿病合併酮症酸中毒介紹
    經主治醫師綜合評估病情後，考慮糖尿病酮症酸中毒，並積極搶救治療，予以胰島素降糖、補液、注意水電解質平衡，抗感染等治療，患者當天下午神志逐漸轉清，血糖漸下降。病情穩定後，改為胰島素皮下注射，血糖穩定後出院。出院後，患者堅持使用胰島素、自行監測血糖、控制飲食，血糖一直很穩定。 　　該患者患的是糖尿病酮症酸中毒。
  • 圍麻醉期突發酮症酸中毒的原因分析及應對策略
    糖尿病酮症酸中毒，是糖尿病的急性併發症之一，是指糖尿病患者在各種誘因的作用下體內胰島素的相對或絕對不足及升糖激素不適當升高，造成糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，以至於水、電解質和酸鹼平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床症候群，嚴重者可發生昏迷甚至死亡以。
  • 健康天天測,認識可致命的糖尿病酮症酸中毒
    糖尿病酮症酸中毒是最為常見的糖尿病急性併發症，這種急症可能先於糖尿病的出現而發生，尤其是在1型糖尿病中更為突出。發生糖尿病酮症酸中毒後，如果不能及時識別並醫治，可能會產生昏迷，嚴重者可以致命。在正常的人體機能狀態下，因有足夠的胰島素調控血糖，並利用葡萄糖來產生能量，而糖尿病患者由於胰島素缺乏或對胰島素不敏感，加上碳水化合物攝入過少時，身體就會通過分解脂肪來供能，在這個過程中，會產生酸性的酮體物質。當大量的酮體在血液中堆積的時候，會超過機體自身的代謝能力，血液的PH值就會不斷下降，產生酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是如何引起的？如何識別和應對呢？
  • 男子頭暈沒胃口以為中暑 沒想到是酮症酸中毒
    沒想到，經查後發現是重度糖尿病酮症酸中毒。醫生提醒，糖尿病患者用藥需謹遵醫囑，尤其是使用胰島素降糖的患者，切不能擅自更改藥物，更不能自行斷藥。誤把酮症酸中毒當中暑前些天天氣炎熱，張先生感覺自己不太舒服，似乎是中暑了，而且症狀一直無法緩解，於是趕緊到醫院就診。
  • 水果當晚餐吃進ICU 當心糖尿病酮症酸中毒
    在這則新聞裡面，我們看到21歲的小茅，在工作結束之後，因為嫌棄晚餐的麻煩，一個月裡面都在吃高糖分的水果，最後患上了糖尿病酮症酸中毒。關於這個疾病，我們來了解一下。　　什麼是糖尿病酮症酸中毒　　糖尿病酮症酸中毒，這指的是糖尿病的患者在各種的誘因作用下，因為胰島素不足，生糖激素不適當升高造成的高血糖，脫水代謝性酸中毒等急症。一般糖尿病酮症酸中毒的原因主要是因為受到感染，或者是飲食不當或治療不當而導致。
  • 糖尿病酮症酸中毒是怎麼回事 10方法進行護理
    糖尿病酮症酸中毒是急性併發症，嚴重時可發生昏迷，對患者危害較大，需要儘早防範。對於糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好護理是治療是很重要的。那麼，糖尿病酮症酸中毒是怎麼回事?下面就來了解一下吧。糖尿病酮症酸中毒是怎麼回事1、急性感染急性感染是酮症酸中毒的重要誘因，包括呼吸系統、泌尿系統及皮膚感染常見，且以冬春季發病率較高。急性感染又可是酮症酸中毒的合併症，與酮症酸中毒互為因果，形成惡性循環，更增加診治的複雜性。
  • 【用藥問答】糖尿病酮症酸中毒治療,補鹼的指徵是?
    【今日問答】（多選）糖尿病酮症酸中毒治療A.C02結合力小於4. 5 mmol/LB.血pH小於7.1C.血酮體陽性D.血清HC03-濃度小於5 mmol/LE.血pH值小於7. 2解析：糖尿病酮症酸中毒的補鹼指徵：血pH＜7. 1、HCO3-濃度＜5 mmol/L（相當於C02結合力降至4.5-6.7 mmol/L(10-15%容積)，
  • 糖尿病為何會發生酮症酸中毒?機制是什麼?平時預防要做好這3點
    糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的常見急性併發症，是體內島素嚴重缺乏引起的以高血糖、高血酮、酸中毒為特徵的一組臨床症候群。酮症酸中毒最常發生於1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下也可以發生。酮症酸中毒的臨床表現以發病急、病情重、變化快為特點。
  • 糖尿病為何會發生酮症酸中毒?機制是什麼?糖友平時預防做好這3點很...
    糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的常見急性併發症，是體內島素嚴重缺乏引起的以高血糖、高血酮、酸中毒為特徵的一組臨床症候群。酮症酸中毒最常發生於1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情況下也可以發生。酮症酸中毒的臨床表現以發病急、病情重、變化快為特點。
  • 妊娠合併糖尿病並發酮症酸中毒的臨床處理
    建議在酮症酸中毒得到糾正後，終止妊娠；中晚孕期合併 DKA，一般不會導致胎兒畸形，但長時間未予糾正可影響胎兒腦神經系統發育。因此，應積極治療，儘快緩解病情，以減少對胎兒的影響。積極治療母體 DKA 的同時必須持續監測並評估胎兒情況。一般經過吸氧、左側臥位，糾正高血糖與酸中毒後，能夠改善胎兒缺氧狀況。孕婦病情穩定後，胎兒窘迫即明顯好轉。