無症狀性預激症候群,真的安全嗎?

作者：何金山

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預激症候群，又稱為WPW症候群，其根本原因為心臟內產生了除房室結-希史束-浦肯野纖維這個正常傳導系統以外的異常通路。心電圖上可見δ波者，稱為顯性預激，提示激動經旁路前傳；心電圖無δ波，但合併房室折返性心動過速者，提示激動經旁路逆傳。臨床上對於既有預激，又有心動過速病史者，稱為預激症候群，毫無疑問具有射頻消融指徵；而對於只有預激，無心動過速發作，無器質性心臟病者，又該如何處理，這些患者真的安全嗎？

患者17歲女性，半年前體檢時發現「心電圖異常」（圖1）。患者既往無心臟病史，無心悸症狀，無活動耐量受限，未予特殊處理。1月前患者無明顯誘因突發心悸，隨後出現意識喪失，立即行心肺復甦，除顫電極顯示為室顫，予電除顫後恢復竇律（圖2），患者意識恢復。後行射頻消融，消融後心電圖如圖3。

 

圖1：患者體檢心電圖，可見顯性預激

圖2：室顫，電除顫後轉復竇律

圖3：射頻消融後預激波消失

患者心電圖（圖1）可見δ波、QRS增寬、繼發性ST-T改變等，符合顯性預激的心電圖表現，V1導聯主波向下，為B型預激，提示為右側旁道，V2導聯即移行，提示靠間隔，II、III、aVF主波均向下，提示位於右後間隔。對於既往無基礎心臟病，無心動過速病史的右側間隔旁道患者，到底需要隨訪還是積極消融？這是個問題！該患者隨訪中發生了室顫，幸運的是雖猝死而生還，說明無症狀的預激也存在著潛在的風險，沒有心動過速發作的旁道也不是安全的！

預激時面臨的心動過速可以分為兩類：（1）折返性心動過速：房室結前傳，旁路逆傳，構成窄QRS波的順向型房室折返性心動過速；旁路前傳，房室結逆傳，構成寬QRS的逆向性房室折返性心動過速。（2）房顫：由於旁道和心房之間「理不清道不明」的關係，預激時容易合併房顫，所謂「屋漏偏逢連夜雨」，房顫發作時的快速心房率，沒有了房室結的束縛，如脫韁的野馬，沿著「來者不拒」的旁道快速傳入心室，最糟糕的情況就是上面顫下面也顫——上面房顫，下面室顫，本例患者即是這種情況，室顫導致的血流動力學障礙，輕者導致意識喪失，重者猝死。

對於無症狀的預激患者，除了心動過速的病史，我們更應該關注其危險分層，低危的患者可以進行隨訪，高危的患者應該進行電生理檢查，考慮射頻消融。危險分層可通過無創和有創兩大類檢查來完成。提示低危的無創檢查現象包括：（1）運動後出現了旁路的阻滯（圖4）；（2）旁路間歇性阻滯（圖5）；（3）藥物可阻斷旁路（圖6）。以上無創檢查過程中出現旁路的阻滯，均說明旁路的前傳功能並不「足夠好」，不足以把全部的房顫波輸送至心室引起室顫及猝死，因而伴有上述現象者考慮為低危。有創的危險分層手段主要為通過食道電刺激或腔內電生理檢查手段測定旁道的不應期，如旁道不應期＞270ms，提示為低危。

圖4：運動試驗中出現了旁道前傳阻滯

圖5：間歇性預激

圖6：靜推普羅帕酮後出現了旁道前傳阻滯

所以對於該患者，發現了顯性預激後，雖既往無心動過速病史，不能盲目認定是「安全的」，而應進一步通過無創檢查進行危險分層。確定為低危預激患者，可隨訪觀察，如未能確定為低危，則需進一步有創檢查評估危險分層，必要時行射頻消融治療。

預激患者最大的風險來自合併室顫導致猝死，猝死的危險因素又有哪些呢？既往研究發現男性、旁道不應期短、房顫時最短RR間期＜200ms及高交感狀態均會增加猝死的發生風險。存在多個旁道、旁道位於間隔、既往有心動過速病史尤其是房顫也被列為猝死高危因素，但仍存在爭議。具有上述高危特徵的患者，則建議積極行進一步的有創電生理檢查和射頻消融。

對於這一問題，指南上又是如何說的呢？2015年ACC/AHA/HRS發布的室上速管理指南做出如下推薦（表1）：

指南內對於無症狀性預激患者的危險分層推薦等級都是很高的，尤其是運動試驗及心電監測等無創手段，有創電生理檢查進行危險分層也達到了IIa級別。進行了危險分層之後的患者，低危者考慮隨訪，高危患者準備行射頻消融。所以，心臟內多出的旁路，就好似埋在人體內的不定時炸彈，有的會爆炸，有的不會，當確定了這顆炸彈存在後，詳細的檢查評估其是否會爆炸還是十分必要的，及時看似分平浪靜，也可能突然引爆導致粉身碎骨。無症狀性預激，並沒有想像的那麼安全！

參考文獻

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