開腹才能理賠,究竟是誰之過錯?

大家好，我是一本正經的吐槽君。

上周，河南民生頻道發布了一篇名為《死裡逃生後，男子被逼求「開腹理賠」！你的保險，到底能保你嗎？》的視頻。

今年8月份，視頻中的吳師傅罹患了急性重症胰腺炎，在ICU治療了十幾天，花費了近13萬元的醫療費。

在出院之後，就之前購買過的華夏人壽重疾險提出理賠申請。

原以為折騰的差點丟了一條命，怎麼也能拿到理賠了。

沒想到華夏人壽以沒有達到條款中「開腹手術」標準而拒賠了。

繼而吳師傅要求醫生修改病例，但鄭大一附院的醫生認為：

「以目前的醫療水平來說，完全不需要進行開腹手術，一般採用無創治療，嚴重者進行微創手術。」

被兩頭拒絕的吳師傅徹底崩潰了，便出現了視頻中那句：「我死也要死在你們華夏保險！」

於是幾天內，輿論不斷發酵，吃瓜群眾基本上是一邊倒的支持吳師傅，網上又掀起了一股「保險都是騙人的」輿論浪潮。

然而真相究竟是如何的？

作為一個保險知識輸出者，吐槽君今天就來客觀中立的聊聊這件事情，不吹不黑。

一、開腹理賠，是一場鬧劇？

事情被爆出之後，網上大致有兩種聲音：

· 完全外行的電臺媒體及群眾：法定重疾定義已經是12年前的事情了，不符合現在的醫學發展，這次拒賠的主要元兇；

· 稍微懂點行的各類自媒體：吳師傅買的產品不好，有的產品就可以不開腹就理賠，有的輕症也賠付「腹腔鏡手術」。

先不論兩種觀點的對錯，我們先來看看華夏人壽官方對於此事的官方聲明：

（聲明來自華夏人壽官方號）

emmm，畫質有點渣，看來河南分公司的掃描儀質量一般……

咳咳，說回正題。

華夏官方的意思：

（1）媒體存在曲解，我們已經舉報了；

（2）拒賠的原因並非媒體所說未開腹進行胰腺手術，而是因為吳師傅做的手術是膽囊切除手術；

（3）我們雖然不該賠，但是輿論都這樣了，所以就通融賠付了。

所以事情鬧了半天，吳師傅被拒賠根本不是因為沒有接受開腹手術，而是因為進行的是膽囊切除術，根本就不符合理賠條件。

是不是感覺有點暈？

這個就得從什麼是「急性壞死性胰腺炎」開始說起了。

說直白一些，胰腺是一個消化器官，負責分泌胰腺液幫助胃腸消化。

同時胰腺也是一個非常「愚蠢」的器官，如果分泌的胰腺液不能及時排出，那麼反而有可能把自己消化掉，從而形壞死，就變成傳說中的成急性壞死性胰腺炎。

而導致胰腺液分泌不能及時排出的原因有很多，有可能是胰腺自己的問題，也有可能像視頻中的吳師傅那樣由於膽囊結石導致。

而從華夏人壽的聲明中可以看出，急性壞死性胰腺炎的理賠約定是：「為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術、病灶切除術或胰腺部分切除術」。

所以吳師傅其實一共有兩點條件沒有滿足：

· 切除的是膽囊，而非胰腺病灶；

· 沒有進行開腹手術。

二、真的怪重疾定義過時麼？

視頻中的記者一直在強調，吳師傅被拒賠的主要原因，是重疾定義如今已經過時了。

那麼真相究竟如何？

在以前的文章中，吐槽君科普過，目前大陸重疾險所使用的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，是在2007年由中國保險業協會和中國醫師協會共同制定的。

規範一共統一了25種高發重疾的定義，所有大陸的保險公司都需要遵守。

具體病種包括：

（製圖By吐逗保，未經授權禁止轉載）

誒嘿，聰明的你已經發現，急性壞死性胰腺炎壓根就不包含在25種法定重疾中……

記者這都要怪罪重疾定義過時，這就有些強人所難了……

當然，重疾定義過時這件事情確實是存在的，在《甲狀腺癌要被掃地出門了？保持理性看待》吐槽君已經提到過，目前中保協已經在著手重新編制重疾定義了。

所以說急性壞死性胰腺炎屬於保險公司自定的重疾，吐槽君在翻找線上線下幾十款產品之後，發現條款基本都和華夏的產品相同，甚至有的產品都不包含這項重疾。

比較寬鬆的也只是沒有明確規定需要開腹手術，比如太平洋的金福人生：

但一樣要求的是進行胰腺病灶切除……

所以說就算是像其他自媒體說的那樣，購買了不需要開腹手術的其他保險產品，吳師傅的膽囊切除手術也無法達到理賠條件。

所以吐槽君覺得華夏保險並沒有惡意拒賠，而吳師傅的情況雖然值得同情，但確實不符合理賠條款。

至於視頻中鄭大一附院的醫生所說：「對於重症急性胰腺炎，目前90%的病人都不需要進行開腹手術。」

吐槽君則認為目前部分的保險公司確實有一定的責任。

未來醫療手術的發展方向毫無疑問，一定是向無創化努力。

所以在條款設定上，一定要與時俱進。

如果無創化的手術的風險與費用更低，大可以把他放在輕症列表中，沒必要掩耳盜鈴的做一隻鴕鳥。

三、寫在最後

吳師傅最後的理賠，在掀起輿論浪潮之後，滿意的獲得了通融賠付。

又一起「按鬧分配」的理賠事件就此告一段落。

不得不說，這對於整個保險行業來說，確實是莫大的諷刺。

吐槽君一直都覺得，通融賠付是對其他投保人最大的不公，老老實實遵守規則的老實人，平白無故承擔了「相對公平」的成本。

只能說民意又一次XX了規則。

PS：這篇文章並非在為任何人洗白，也並非為了抹黑任何人，僅僅是想發出一些聲音，讓大家了解事情的真相究竟是如何的。

PPS：這個故事還告訴我們，百萬醫療險+重疾險配合才能完美解決大病風險，百萬醫療險的作用之一就是解決重疾險理賠範圍外的疾病！

我是中立客觀的吐槽君，愛你們！