狂犬病疫苗 之 集中答疑

【集中答疑】如果問我國最被濫用的疫苗是什麼，那肯定是狂犬病疫苗。一邊是生產企業和批籤發數量減少，一邊是出於「安全」和「免責」考慮無差別，導致2019年即便批籤發5000萬針（超過1000萬人份）狂犬病疫苗也出現多地反饋「無苗可打」，那麼我就來科普一下到底什麼情況下需要接種狂犬病疫苗，分【疾病篇】、【疫苗篇】：

【疾病篇】

1.什麼是狂犬病？

答：狂犬病是一種由狂犬病毒（圖1）導致的病死率接近100%的危險疾病。

2.狂犬病的潛伏期有多久？

答：常見的在1周到1年之間，實際上也有1周以內的報導，而且在我國狂犬病潛伏期超過1年的比例並不在少數。

3.狂犬病的潛伏期最長是多久？可能像我國《傳染病學》教材寫的20年以上嗎？

答：不可能，我國的醫學教材不僅具有滯後性，而且很多內容準確性也有待商榷，通過基因比對，狂犬病目前最長的潛伏期是8年，超過這個數字的證據都不足。

4.狂犬病發病的表現是什麼？

答：簡單來說，前期會出現包括發熱、咽痛、胃腸道不適和肌肉不適（包括疼痛、瘙癢、麻木等）在內的異常症狀，後期分為狂躁型和麻痺型兩種。

5.狂躁型和麻痺型兩種症狀差異大嗎？

答：非常大，狂躁型的就是咱們常說的恐水、怕風、畏光、對聲音敏感，並且出現痙攣現象，後期出現痙攣，並且清醒的在痛苦中死亡，部分人會在昏迷中死亡；麻痺型相對來說少見，主要表現就是出現肢體弛緩性麻痺，並且出現圖騰或者肌肉疼痛現象，最後出現肌張力喪失，死於呼吸肌麻痺。

6.在前驅期出現狂躁和麻痺症狀之前還可以治療嗎？

答：目前沒有發現在這個時間治療有效的案例，可以認為治療無效，並且前期可能很難判斷是什麼原因，但出現明顯的恐水、怕風等症狀時候就可以準備後事了。

7.從發病到死亡要經歷多長時間？

答：平均不到1周時間，通過極其嚴格的方式可以存活2周，但就像我剛才說的，多活1天都是多清醒的痛苦1天。

8.狂犬病的病死率幾乎是100%，那是否有人曾經存活下來？

答：全球有極其個別的案例存活，但這些人要麼是暴露於蝙蝠，要麼既往接種過狂犬病疫苗，但都屬於極其罕見的個案，並且生存質量受到影響，因此包括密爾沃基療法在內的所有方案全都可以認為是無效並且不可複製的。

9.我國不是說某基因公司宣布成功治癒了狂犬病嗎？

答：和天津某大學宣布成功研製出新冠疫苗一樣，都屬於笑話，當然很多媒體會宣傳，但是宣傳的目的就不得而知了。

10.我國古代《肘後備急方》中不是宣稱「取腦敷之，後不復發」嗎？

答：古代煉丹師葛洪寫的，至今某群體還在大肆宣揚，但是真要被狂犬病發病的狗咬了他們自己還得老老實實的去打疫苗，當然我也很善良的替這個群體把理由找好了，那就是抓不到咬他們的狗了。

11.狂犬病毒是怎麼傳播的？

答：一般來說是被動物抓傷、咬傷後被病毒感染，也有極端情況是母嬰傳播，還有極端案例實在實驗室中通過氣溶膠傳播。

12.有沒有諸如被動物打噴嚏傳播或者食用動物觸碰過的食物傳播？

答：從未出現過間接傳播情況，因此不用擔心。

13.所有的動物都會傳播狂犬病毒嗎？

答：並不是，僅有哺乳動物會攜帶和傳播狂犬病毒，而雞、鴨、鵝、鵪鶉等禽類，以及魚、蝦、蟹、烏龜、甲魚等水產都不會，因此被這些動物咬傷或啄傷都不用單行狂犬病風險。

14.那哺乳動物就都有將狂犬病毒傳播給人的風險嗎？

答：一般來說海洋哺乳動物（比如鯨魚、海豚、海豹等）幾乎沒有感染狂犬病毒的可能，但是確實出現過哈士奇沒事兒閒的追海豹的事情出現（圖2），如果那隻二哈已經狂犬病發病並且咬了那隻海豹，那麼那隻海豹在發病後沒死前理論上時可能傳播給人類的（好艱難）。

15.那排除海裡的，陸地上的哺乳動物就都會將狂犬病毒傳播給人類嗎？

答：我們將動物區分為狂犬病毒的【儲存宿主】和【偶然宿主】，前者既可以感染病毒，又有可能將病毒傳播給人類，後者在傳播給人類之前已經發病身亡了。

16.儲存宿主都有哪些？

答：儲存宿主除了我們常見的狗、貓之外，還包括了狼、狐狸、蝙蝠、宇智波（鼬）、乾脆麵（浣熊）等食肉目動物，這些動物有很大風險會將病毒傳播給人類。

17.偶然宿主都有哪些？

答：偶然宿主包括人、猴、牛、羊、馬，以及包括老鼠、倉鼠、兔子這樣的嚙齒類動物，這些動物在感染人之前基本就病發身亡了，所以也叫終端宿主。

18.偶然宿主是100%不會將狂犬病毒感染給人類嗎？

答：在全球有極其個別地區的極端情況出現過個別案例，比如在巴西出現過人類將狨猴作為寵物飼養結果飼主被傳染的案例；美國土撥鼠的狂犬病毒檢出率很高，因此在草原上暴露於土撥鼠建議接種狂犬病疫苗。

19.在中國有沒有偶然宿主將病毒傳染給人的情況出現？

答：沒有出現過，幾乎都是貓和狗，狗。

20.我國的狂犬病病例是不是主要都是由於流浪動物導致的？

答：恰恰相反，我國超過一半的狂犬病病例是由家養動物導致的，而家養動物中超過一半是自己養的，少部分是鄰居養的，也能側面反映我國寵物狂犬病疫苗接種的情況非常尷尬。

【疫苗篇】

21.只要和動物接觸就需要接種狂犬病疫苗嗎？

答：並不是，暴露也分三種情況，即一級、二級、三級，其中一級無需接種疫苗，二級需要打疫苗，三級不僅需要打疫苗還需要打免疫球蛋白，另外有兩個特殊情況，即暴露前預防和再次暴露的接種。

22.這三種暴露級別有什麼區別？

答：一級暴露是指完整皮膚被舔舐或者接觸無皮損的情況；二級是出現了明顯皮損但未出血；三級是有明顯出血、二級暴露發生在神經豐富部分（手、腳、頭、生殖器等）、黏膜暴露（眼球等）、暴露於蝙蝠。

23.只要是暴露於哺乳動物都要接種嗎？

答：剛才說了，暴露於儲存宿主並且是二級或者三級暴露都需要接種疫苗，但是在國外也要考慮偶然宿主的風險，還有個特殊情況就是在實驗室做實驗的動物根本無從接觸病毒，暴露後也無需接種疫苗。

24.說明白一點呢？

答：家養或者野外的貓貓狗狗需要，狼和狐狸之類的也要，但是老鼠、倉鼠、兔子之類的都不用。

25.被人咬了需要接種狂犬病疫苗嗎？

答：不需要，全世界都沒有出現過被人咬傷、抓傷導致的狂犬病案例。

26.接觸被動物觸摸過的食品、飲水，或者被動物打噴嚏噴到了要打嗎？

答：不需要，沒有間接傳播風險。

27.除了疫苗外，被動免疫製劑（免疫球蛋白、血清）在什麼時候需要使用？

答：出現三級暴露的時候才需要接種，具體可以參考圖3，針對暴露級別和處置方式進行自我判定。

28.狂犬病疫苗的接種程序是什麼？

答：國內指南和世衛組織立場文件建議有區別，我將程序分為了暴露前預防、暴露後預防、再次暴露三類，具體可以參考圖4，在國內僅需要參考高亮部分內容即可，已經按照不同的暴露級別進行了區分。

29.為什麼世界衛生組織程序和國內的不同？

答：因為國外有更多的相關研究，尷尬的是我國的狂犬病疫苗都是參考國外進行仿製的，甚至宣傳品質比國外更好，但是免疫程序始終無法與國際步調一致，考慮到說明書要求，在國內只能按照說明書程序接種。滷某個人建議希望儘快在國內進行世衛推薦接種程序的研究，以減少狂犬病疫苗的用量。

30.為什麼我國有專門的文件宣傳再次暴露的接種程序要考慮與最後一次全程接種疫苗的時間？

答：我不知道宣傳這種程序的目的是什麼，也不敢妄加猜測，但我只想說狂犬病疫苗的免疫記憶能持續終身，及時接種疫苗能夠誘導足夠的中和抗體消滅病毒，因此再次暴露僅需接種2針，間隔3天即可。

31.全程接種疫苗後能保護多久？

答：既往的說法是半年，但是最新的建議是3個月，也就是說超過3個月的時間要麼動物試驗出現了發病，要麼有人接種疫苗後3個月再次暴露發病，因此超過3個月再次發生二級或者三級暴露，我認為最好立刻接種疫苗。

32.不同的狂犬病疫苗區別大嗎？

答：區別不大，任何工藝的都可以安全有效接種，但處置一定要正確，我個人傾向於如果有的選那就打便宜的。

33.如果出差或者出行導致無法使用同一種疫苗完成接種，那不同的狂犬病疫苗可以序貫接種嗎？

答：雖然推薦使用同一種疫苗完成全程接種，但是如果沒有辦法的話不同疫苗可以進行序貫接種。

34.如果懷孕、生病、免疫功能低下，那麼能接種狂犬病疫苗嗎？

答：如果是暴露前預防，那麼可以延期接種，如果是暴露後預防，那麼無需考慮直接接種，既往也有研究證明對於孕婦的安全性，因此無需擔心。

35.如果對疫苗過敏如何處理？

答：一般情況下，如果沒有嚴重過敏就可以接種，如果出現嚴重過敏可以考慮更換其他工藝疫苗接種，世衛組織認為狂犬病疫苗在暴露後沒有嚴格禁忌症，我認為在暴露後判斷有感染風險則接種疫苗沒有明確禁忌症。

36.被動免疫製劑中，免疫球蛋白和血清有什麼區別？

答：簡單來說，前者更貴但是過敏更少而且安全，後者便宜但是過敏多還需要皮試，但是共同點是打了都很疼。

37.如果既往接種過全程疫苗（無論暴露前還是暴露後），什麼情況下需要用被動免疫製劑？

答：一般情況下，如果只是普通的抓傷或者咬傷，都不需要使用，但如果全身多處嚴重受傷，考慮到理論風險，應該考慮使用被動免疫製劑。

38.被動免疫製劑能用於治療狂犬病嗎？

答：這是一個美好的暢想，但國際上也已經研製出了狂犬病單克隆抗體，未來對於狂犬病進行治療也絕非不可能，但是現在並不能治療，因此最好的方法還是預防。

39.有沒有簡單判斷暴露於自己飼養的寵物後應該怎麼處置的導圖？

答：有，參考圖5即可。

40.圖中提到的10日觀察法是什麼？

答：如果暴露於可以繼續觀察到的動物（僅限於貓、狗、雪貂），應該一邊接種疫苗一邊觀察動物情況，如果10天內動物沒有發病死亡，那麼後續疫苗就可以不接種了；還有一種情況是在動物接種過≥2針狂犬病疫苗後，無需接種疫苗直接觀察即可。

41.後續疫苗不接種豈不是很浪費？

答：對於這種情況我個人認為，如果既往沒有接種過狂犬病疫苗，那麼應該考慮進行暴露前預防接種，有益無害，具體參考圖6（僅代表個人意見，非指南或立場文件觀點）。

42.為什麼國內很多人否定10日觀察法？

答：一些人認為，國外的建議不適用於中國（儘管已經納入了中國的指南），或者培訓時候沒有講過這些，還有就是純粹為了打疫苗而打疫苗。

43.我很多年前被動物咬傷、抓傷過，現在還需要接種狂犬病疫苗嗎？

答：個人認為，超過2年的風險已經可以忽略不計了，如果非常擔心那就打一個全程吧，反正正確處理後接種過全程疫苗的人無一發病。

44.雖然你說的很有道理，但是我實在是擔心真的想打疫苗怎麼辦？

答：如果有心理因素，那麼我不反對將疫苗視為安慰劑接種，但是也應該進行系統的學習了解和認識狂犬病，避免未來自己濫用，如果症狀非常嚴重應該諮詢心理醫生進行幹預。

45.正確的處理包括哪些方面？

答：包括洗手、清創、使用抗生素、接種狂犬病疫苗和/或破傷風疫苗，參考圖7。

46.洗手應該如何清洗？

答：用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘（沒有肥皂，流動水儘快清洗）。

47.指南中提到的專用的清洗設備和清洗劑有必要嗎？

答：如果對於一些特殊工種，比如動物飼養員、獸醫等我認為是有必要的，一般家庭無需，但如果考慮到風險，還是應該接種疫苗進行暴露前預防。

48.狂犬病病原體是病毒，為什麼要使用抗生素？

答：因為傷口可能出現細菌感染，就像流感病毒感染後可能出現繼發感染導致細菌性肺炎或者混合性肺炎一樣，不是 病毒感染就不需要抗生素。

49.破傷風疫苗在什麼時候需要接種？

答：出現比較大的開放性或者貫穿傷時需要接種，值得一提的是，雖然被嚙齒類動物咬傷不用接種狂犬病疫苗，但針對傷口情況應該考慮接種破傷風疫苗。

50.為什麼你要反覆強調減少狂犬病疫苗的使用？

答：我並沒有說應該減少狂犬病疫苗的使用，而是希望更合理的應用狂犬病疫苗而不是濫用，具體建議包括以下幾點：

①判斷動物攜帶病毒風險：比如針對嚙齒類動物或家庭住宅內飼養（比如貓不出門）、封閉環境飼養、實驗室飼養的動物都無需接種；

②判斷動物的免疫史：如果既往有過≥2次動物狂犬病疫苗接種史，那麼直接應該採用10日觀察法；

③判斷暴露人員的接種史：根據不同的接種史選擇是否接種疫苗，以及根據職業情況判斷有無必要定期進行加強接種；

④判斷暴露人員的接觸史：根據暴露人員的暴露時間、動物情況進行分析，比如已經暴露超過10天，動物健康，那麼無需接種；

⑤推動動物疫苗接種：將寵物疫苗接種和寵物飼養管理入法，嚴格要求動物疫苗接種，禁止隨意拋棄寵物，降低狂犬病風險，減少人用疫苗需求。