連人社發〔2015〕107號
為維護參保人員的合法權益，規範我市職工生育保險待遇結算工作，方便參保人員結算各項待遇，根據《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省人民政府令第94號）及《連雲港市職工生育保險實施辦法》（連政辦發〔2015〕50號），結合我市實際情況，制定本辦法。
一、產前檢查費結算
（一）參加生育保險的女職工及參保女職工失業後，在領取失業保險金期間生育的（以下簡稱失業女職工），在妊娠和分娩住院期間所發生的產前檢查費由生育保險基金按定額標準支付，標準為1000元；參保職工未就業配偶的產前檢查費按照規定標準的50%支付。
（二）參保職工及參保職工未就業配偶的產前檢查費由生育保險經辦機構支付給用人單位，由用人單位支付給參加生育保險的職工。失業女職工的產前檢查費由生育保險經辦機構直接支付給職工本人。
二、生育醫療費用結算
（一）參保女職工應選擇生育保險定點醫療機構使用社會保障卡（醫保卡）結算生育保險醫療費用，除急診和搶救危重病人外，在非定點醫療機構發生的生育醫療費用，生育保險基金不予支付。
（二）生育保險定點醫療機構應當嚴格執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省生育保險診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準（試行）》及省、市生育保險的管理規定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規範醫療服務行為，提高醫療質量。定點醫療機構提供生育保險基金支付範圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施，應當徵得職工或者其家屬的書面同意。
（三）參保女職工因妊娠及生育需到定點醫療機構實施門診引流產、在門診實施計劃生育手術或住院生育的，應持相關材料在定點醫療機構辦理妊娠登記（生育門診審批）或生育住院登記（生育住院登記）。
1、參保女職工因妊娠需到定點醫療機構實施門診或住院引流產術的，應攜帶以下材料到所選定點醫療機構進行審批（登記）：
（1）居民身份證原件及複印件或社會保障卡原件及複印件；
（2）民政部門出具的結婚證原件及複印件；
（3）衛生計生行政部門開具的計劃生育證明原件及複印件；
（4）定點醫療機構開具的妊娠診斷證明。
2、參保職工因採取節育措施（放置宮內節育器、取出宮內節育器、實施輸卵管結紮術、實施輸精管結紮術、實施輸卵管復通術、實施輸精管復通術），需要到定點醫療機構實施節育手術的，應攜帶以下材料到所選定點醫療機構進行審批（登記）：
（1）居民身份證原件及複印件或社會保障卡原件及複印件；
（2）民政部門出具的結婚證原件及複印件；
（3）實施輸卵管復通術、輸精管復通術的，還需出具衛生計生部門開具的計劃生育證明原件及複印件。
3、參保女職工需要住院生育的，應攜帶以下材料到所選定點醫療機構進行審批（登記）：
（1）雙方居民身份證原件及複印件或社會保障卡原件及複印件；
（2）民政部門出具的結婚證原件及複印件；
（3）衛生計生行政部門開具的計劃生育證明原件及複印件；
（4）定點醫療機構開具的妊娠診斷證明；
（5）孕產婦保健檔案。
享受生育保險待遇的人員未按規定辦理待遇登記的，其所發生的生育保險待遇，生育保險基金不予支付。因急診搶救等特殊情況未辦理審批（登記）手續的，應當在3日內補辦登記審批手續。
定點醫療機構審批後填寫《生育保險待遇登記表》，定點醫療機構留存1份、返還申請人1份。
（四）參保職工在定點醫療機構辦理妊娠或住院登記後，在二級及二級以下定點醫療機構生育和實施計劃生育手術的醫療費用，符合生育保險規定的，由生育保險基金全額負擔，不符合生育保險規定的，由參保人員個人現金支付；參保職工在三級定點醫療機構生育和實施計劃生育手術的醫療費用，符合生育保險規定的，生育保險基金負擔80%，個人負擔20%，不符合生育保險規定的醫療費用和個人按比例負擔部分由參保人員個人現金支付。
（五）生育保險經辦機構對參保職工分娩住院和實施計劃生育手術符合生育保險規定的的醫療費採取按項目、單元、病種等付費方式與生育保險定點醫療機構進行結算。具體的結算標準，將根據醫療機構等級、近幾年生育保險基金收支狀況、醫療技術服務水平及費用水平等因素綜合確定。經辦機構要與定點醫療機構通過談判，確定結算標準，按籤訂的服務協議進行結算。
（六）工作或居住在異地的參保職工，應在異地選擇1所當地醫保定點醫療機構，報市、縣生育保險經辦機構備案後作為其生育保險定點醫療機構。
參保職工異地發生的生育醫療費用,由個人現金墊付後，憑社會保障卡（醫保卡）、病歷資料、費用明細清單、有效票據和生育保險規定的其它有效證件、證明等資料到生育保險經辦機構核報，生育保險經辦機構對參保職工符合生育保險規定的生育醫療費用，按定額報銷，標準分別為：
1、職工生育的，自然分娩2000元，剖宮產4000元。
2、下列計劃生育手術按醫院等級實行不同的報銷定額，三級醫療機構標準為：妊娠2個月以下流產手術的600元；妊娠滿2個月（含2個月）不滿3個月流產手術的1000元；妊娠滿3個月（含3個月）不滿7個月流（引）產手術的2000元；7個月以上（含7個月）引產手術的3000元。二級及以下醫療機構按上述標準的80%執行。
3、放置宮內節育器150元；取出宮內節育器150元；實施輸卵管結紮術500元；實施輸精管結紮術320元；實施輸卵管復通術1600元；實施輸精管復通術1200元。
失業女職工生育的醫療費用按以上標準支付；職工未就業配偶生育的醫療費用按以上標準的50%支付。
三、生育津貼及一次性營養補助結算
參保職工生育津貼及一次性營養補助由生育保險經辦機構支付給用人單位，由用人單位支付給參保職工。失業女職工的一次性營養補助由生育保險經辦機構直接支付給失業女職工本人。參保單位申報時應攜帶以下材料：
（1）雙方居民身份證原件及複印件或社會保障卡原件及複印件；
（2）民政部門出具的結婚證原件及複印件；
（3）《嬰兒出生醫學證明》原件及複印件；
（4）加蓋定點醫療機構印章的出院記錄、費用發票、費用清單的原件及複印件；
（5）衛生計生行政部門開具的計劃生育證明原件及複印件；
（6）配偶的《就業失業登記證》的原件及複印件（限申報男職工護理假津貼的）；
（7）職工未就業配偶提交職工所在單位及其配偶所在村（居）委會出具的未就業證明，以及職工配偶戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫療經辦機構出具的參保（合）情況證明（限申報男職工護理假津貼的）；
（8）定點醫療機構審批後生成《生育保險待遇登記表》；
（9）《連雲港市職工生育保險待遇申報表》（一式二份）及單位帳戶信息單（開戶銀行名稱、開戶名、帳號）。
四、其他事項
（一）生育保險經辦機構應與定點醫療機構籤訂服務協議，嚴格履行各自的責任、權利和義務，規範醫療服務行為，並納入醫療保險誠信服務信用等級管理。
（二）定點醫療機構違反生育保險有關規定和服務協議，造成生育保險基金損失的，由生育保險經辦機構根據生育保險相關政策及服務協議約定，按情節輕重責令改正、追回經濟損失和違約金、終止服務協議；情節嚴重的，由人力資源社會保障行政部門取消定點資格，並按有關規定予以處罰。
（三）參保職工未就業配偶生育的醫療費由參保職工單位向經辦機構申報；失業女職工生育的醫療費及一次性營養補助可直接到經辦機構申報。申報時應攜帶以下材料：
（1）雙方居民身份證原件及複印件或社會保障卡原件及複印件；
（2）民政部門出具的結婚證原件及複印件；
（3）衛生計生行政部門開具的計劃生育證明原件及複印件；
（4）定點醫療機構開具的妊娠診斷證明；
（5）孕產婦保健檔案；
（6）《就業失業登記證》的原件及複印件。
職工未就業配偶還應提交職工所在單位及其配偶所在村（居）委會出具的未就業證明，以及職工配偶戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫療經辦機構出具的參保（合）情況證明（均提供原件及複印件）。
（四）生育保險待遇原則上應當在費用發生後12個月內向經辦機構申報。
（五）生育保險經辦機構對定點醫療機構的生育保險醫療費用，參照醫療保險有關規定結付，每月預結上月費用的95%，其餘5%根據年度考核結果予以年度結算。
本辦法自2015年5月1日起執行。
連雲港市醫療保險管理處
2015年4月29日