目前臨床常用的鎮痛鎮靜藥物

鎮痛藥是一種通過對中樞及外周神經系統的抑制作用來緩解各種疼痛的藥物，而鎮靜藥是一種通過抑制中樞神經系統以起鎮靜作用的藥物。

目前理想的鎮痛鎮靜類藥物需要具有以下特點：

1.對循環和呼吸影響小；

2.作用起效快且效果明顯；

3.藥物代謝快、基本無明顯蓄積作用；

4.對肝、腎功能影響小；

5.抗焦慮和順應性遺忘效果優良，使用時易喚醒，停藥後快速恢復意識狀態等。

鎮痛藥

目前臨床常用鎮痛藥物主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）及局麻藥。

嗎啡

是天然的阿片生物鹼，是阿片類藥物的原型，具有鎮痛鎮靜、呼吸抑制、鎮咳、抑制胃腸道蠕動、促進組胺釋放、誘發哮喘等作用，對低血容量患者容易導致低血壓，推薦用於血流動力學穩定的患者。不是程序鎮痛的首選藥物；起效和達到峰值的時間較長，鎮痛作用較芬太尼類藥物長，可控性不及芬太尼類藥物。

用法：50~100 μg/kg靜脈注射，然後按照需要以0.8~1.0 mg/h靜脈注射。

芬太尼

為合成阿片類藥物，廣泛應用於ICU鎮痛，其鎮痛強度是嗎啡的100～180倍，起效快，對循環的抑制較嗎啡輕，被推薦用於血流動力學不穩定和無法耐受嗎啡不良反應的患者；但重複用藥後由於蓄積和延時效應可導致呼吸抑制（中樞性和延遲性），延長復甦時間。可能引起，呼吸抑制，心動過緩，肌肉強直，噁心嘔吐；老年人、肝腎功能不佳者需要小劑量和更長的給藥間隔時間。

用法：0.5~1.0 μg/kg靜脈注射超過2分鐘直至到達鎮痛效果。

瑞芬太尼

為合成阿片類藥物，是新型短效μ阿片受體激動劑，超短效鎮痛藥；起效快、作用持續時間短，代謝不受肝、腎功能等影響，體內無明顯蓄積。有報導稱瑞芬太尼能夠顯著縮短機械通氣時間及住ICU時間，它並不額外增加患者的經濟負擔，但提高了醫療效率，從而減少呼吸機相關性肺炎等併發症的發生。但只能在靜脈注射泵下使用。

用法：0.025~0.100 μg/（kg·min）靜脈注射。

舒芬太尼

為合成阿片類藥物，鎮痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。有研究發現，在冠狀動脈搭橋術後患者，舒芬太尼與瑞芬太尼相比，在24 h內鎮痛作用無明顯差別，在24 h後舒芬太尼鎮痛作用弱於瑞芬太尼。

用法：

1.當作為複合麻醉的一種鎮痛成分進行誘導應用時：按0.1~5.0 μg/kg體重作靜脈內推注或者加入輸液管中，在2~10分鐘內滴完。

2.在以其主導的全身麻醉中，舒芬太尼用藥總量可為8~30 μg/kg當臨床表現顯示鎮痛效應減弱時可按0.35~1.40 μg/kg體重追加維持劑量。

哌替啶

為合成阿片類藥物，鎮痛強度約為嗎啡的1/10，代謝產物去甲哌替啶具有藥理活性，大劑量使用時，可導致神經興奮症狀，腎功能障礙者發生率高，目前在ICU不推薦。

用法：成人肌內注射常用量：一次25~100 mg，一日100~400 mg，極量：一次150 mg：一日600 mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3 mg/kg為限。

鎮靜藥

目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮 類和丙泊酚。苯二氮 類藥物包括地西泮、咪達唑侖和蘿拉西泮。

地西泮

地西泮是長效鎮靜藥，能迅速進入中樞神經系統，起效快，為中樞抑制劑，在ICU中主要用於控制抽搐、驚厥，反覆用藥因蓄積作用可導致鎮靜作用延長。其應用廣泛，抗焦慮作用選擇性很強。較大劑量時可誘導人睡，是目前臨床上最常用的催眠藥。此外還具有較好的抗癲癇作用，對癲癇持續狀態極有效。經肝臟代謝後仍有生物活性，故連續應用可蓄積。

用法：開始10 mg，以後按需每隔3~4小時加5~10 mg。24小時總量以40~50 mg為限。

咪達唑侖

ICU中應用最廣泛的苯二氮 類藥物，其消除半衰期短，鎮靜、抗焦慮作用強，順行性遺忘作用強，並且易於與其他藥物聯合應用；但是對年老或呼吸功能不全者可能導致呼吸抑制，用藥後可能引起血壓下降、脈搏增快等不良反應。無鎮痛作用；可能導致低血壓（特別和阿片藥物合用）；逆轉性興奮作用（不常見）常用的急診藥物；呼吸影響小；有拮抗藥物（氟馬西尼）。

用法：小劑量0.02~0.03 mg/kg靜脈注射直至出現臨床效果（「嗜睡」，上瞼下垂，頭暈，發音含糊）；追加劑量為每3~5分鐘0.5~1.0 mg，總劑量小於5 mg。

異丙酚

快速強效的麻醉藥，起效迅速、作用短暫、鎮靜水平易於調節，代謝產物無藥理活性，停藥後清醒快、不良反應發生率低，適用於ICU長時間鎮靜，而且其具有減少腦血流、降低顱內壓、降低腦氧代謝率的作用，適用於ICU顱腦損傷患者的鎮靜。其單次注射時可出現暫時性呼吸抑制、血壓下降（與劑量相關）、心動過緩，特別是對於心功能差、低血容量的患者血壓影響較大；長期或大量應用異丙酚可能導致高甘油三酯血症、異丙酚輸注症候群等嚴重不良反應。

用法：間斷靜脈注射10~30 μg/kg超過1~5分鐘或100 μg/（kg·min）連續靜脈注射3~5分鐘然後減少至50 μg/（kg·min）滴定產生效果。

右美託咪定

是一種新型的鎮靜藥，屬於咪唑類衍生物，通過激動中樞α2腎上腺受體而產生鎮靜作用。因其鎮靜是可喚醒，使患者的配合度更高。兼具良好鎮靜與鎮痛作用，沒有明顯心血管抑制及停藥後反跳，不產生呼吸抑制，對血流動力學影響小，已越來越多地用於ICU鎮靜。減少苯二氮 類和丙泊酚的使用，改善急性譫妄和（或）縮短通氣時間，減少住院費用。SCCM鎮痛鎮靜指南也推薦使用右美託咪定代替苯二氮 類藥物以實現安全有效的ICU鎮靜。

用法：配成4 μg/ml濃度以1 μg/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10分鐘。

來源：宿遷一院重症論壇

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）