怎麼強調都不為過:休克,早識別,早治療

休克：有效循環血容量不足導致組織低灌注，並引起一系列臨床表現，即為休克。休克發病率不低，病死率很高。臨床醫生應當具備早期識別休克的能力，並要儘快明確休克病因，然後儘早治療，從而避免微循環障礙。

休克的概念

休克指的是急性循環衰竭，內涵是有效循環血容量不足導致細胞、器官缺氧。動脈血壓降低是休克的主要表現，但因為休克時候交感興奮導致血管收縮介質產生，因此並不是所有休克都會出現動脈血壓下降。

乳酸濃度是休克最有效的生物標誌物。正常的乳酸濃度是1mmol/l，如果乳酸濃度＞2mmol/l，就提示患者可能處於休克狀態。無氧酵解會產生乳酸，但有氧代謝有時候也會引起高乳酸血症。寒戰、癲癇、過度通氣、肝衰竭、線粒體障礙等都會引起乳酸水平升高。

圖示：休克的診斷流程

休克需要早期識別、早期治療。臨床上有三個窗口可以輔助識別休克，也就是皮膚、腎臟、腦。

圖示：休克識別的窗口

可以通過皮膚、腎臟、腦部來洞窺休克狀態，比如：皮膚可以呈現出溼冷狀態，並且充盈時間延長；小便量減少，＜0.5ml/kg.h；意識障礙、反應遲鈍。

休克的分類

依據機體病理生理改變，可將休克分為四類：低血容量、心源性、梗阻性、分布性，引起休克的疾病多種多樣，但基本上都可劃分到這四類當中。

圖示：休克的病理生理分類

前三種休克中，機體因為前負荷不足、心肌收縮乏力、後負荷增加等出現心輸出量不足。在分布性休克中，機體心肌收縮加強，心輸出量可以增加。但需要知道的是，分布性休克患者體內可出現一些炎症介質，這些炎症介質可以降低心肌收縮力，從而出現分布性休克合併心源性休克（比如感染性休克出現心肌頓抑）。休克時候，患者毛細血管內皮損傷、炎症介質釋放，還可以引起微循環障礙，導致血流分布異常，引起組織低灌注。

也就是說，休克會出現四個方面的異常：1.泵功能（心源性）；2.容量不足（低血容量）；3、大血管（梗阻性休克如肺栓塞、高血壓）；4.小血管或微循環（分布性休克）。

微循環障礙

各種休克都可以出現微循環障礙，包含微循環流量不足（血流障礙）和氧輸送距離增加（組織水腫等因素導致毛細血管彌撒距離增加）。引起這種病變的因素有：內皮細胞功能障礙、紅細胞血流變性質變化（形態改變）、白細胞激活、凝血功能障礙、血管平滑肌障礙。內皮細胞的多糖-蛋白複合物很容易受到氧化應激影響，從而出現功能障礙，繼發組織水腫。同時，休克的時候，外周組織也可出現線粒體抑制，導致組織攝氧能力下降。如果休克患者的微循環障礙炎症，那麼預後就會變差。在休克的診治中，需要早識別、早治療，避免休克出現微循環障礙。

圖示：各種休克都可以出現微循環障礙

休克的救治原則

Dr Weil提出了休克救治的VIP原則（V：ventilate-通氣；I：infuse-灌注；P：pump-循環泵功能），強調早期積極復甦。

V：ventilate

休克患者細胞缺氧，如果此時合併低氧血症，細胞缺氧情況就會加重。因此，氧療對休克患者來說非常重要。休克患者氧飽和度、指脈氧等可因為末梢循環障礙而不準確。所以，為了避免低氧血症帶來更嚴重的損害，建議氧療標準可適當放寬。對於插管不明確的患者來說（也就是可插可不插的患者），建議立即氣管插管，不要猶豫。

infuse-灌注

休克患者可因為毛細血管滲漏而出現組織水腫，這種組織滲漏會導致循環血量進一步降低，因此更需要液體復甦。如何判斷容量狀態呢？研究顯示靜態指標效果較差，比如單純從CVP數值上決定容量充足與否。如果能了解患者既往容量狀態，那麼對於液體復甦來講更有意義。目前尚無絕佳的容量評估指標，也沒有完美的復甦液體。可以通過補液試驗、動態前負荷指標比如SVV、PPV等來評估患者是否需要進一步補液治療。低蛋白血症患者，有必要維持患者蛋白水平正常。鑑於目前的指南，推薦復甦首選晶體液。

pump-循環泵功能

對於復甦之後仍有組織低灌注、血壓降低的患者來說，有必要使用血管活性藥物維持血壓。無論是哪一種休克，都可給予縮血管藥物來維持最低灌注，目前的建議是維持MPA＞65mmHg。在血容量不足的時候，給予多巴酚丁胺會導致低血壓。血管收縮藥物甚至可以在液體復甦的時候同時應用。對於各種縮血管藥物來說，去甲腎上腺素是一線用藥，要優於多巴胺。