左心室肥厚的超聲表現和診斷手段

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本 期 導 讀 ：

心誠學院由華醫心誠醫生集團開辦，並設立「才俊講堂」欄目，邀請行業心血管青年才俊講授相關課程。 首期邀請華醫心誠醫生集團誠邀專家孔令秋博士講解「心肌病超聲診斷」系列課程。

本期繼續分享「心肌病超聲診斷」系列課程第三講《左心室肥厚的超聲診斷及鑑別診斷思路》的第一節《左心室肥厚的基本概念》。

華醫心誠醫生集團孔令秋：左心室肥厚的超聲表現和診斷手段

本節課同步字幕：

本節課是《心肌病超聲診斷》系列課程的第三講，分享的話題是：左心室肥厚（LVH）的超聲診斷以及鑑別診斷思路。

按道理我們應該把左心室、右心室、心房都給大家介紹一遍，但是因為心房擴大相對來說比較簡單，多半能夠找到相應的病因。再者，心房擴大往往和心室擴大是合併存在的。心電圖上對於心房擴大可能有很多的標準，心臟彩超相對來說比較單一，比較固定。右心室肥厚相對來說也比較簡單。其實，臨床中最為複雜的就是左心室肥厚，這類患者怎麼去診斷和鑑別診斷？

我們先來看一下形形色色的左心室肥厚的超聲圖像，我給大家列舉六個病人的超聲圖像。

1看左上角的圖，整個心臟都非常的厚，心腔被擠得非常小，感覺只有一根火柴棒那麼粗。

2以室間隔增厚為主的，但是左心室後壁也有輕度的增厚，只不過這個患者沒有明顯的SAM現象，所以他到底是肥厚型心肌病，還是其它疾病，還需要進一步的甄別。

3整個左心室都是明顯的增厚，和第一個病人有很多相似的地方，但是心腔相對來說比較大，心室壁增厚的幅度不太一樣，靠中間段和心尖段更明顯一些，基底段反而要輕一些。而且心臟肌肉裡邊有很多點狀的回聲。

4瀰漫性的增厚，心內膜側心肌的回聲比較強，靠心外膜側的比較弱，看到裡面似乎有很多的瘢痕的存在。

5心室肥厚合併心包積液的患者，心室肌的回聲密度看起來不是那麼均勻。

6典型的肥厚型心肌病，整個室間隔呈梭形的改變，而且有明顯的SAM徵和左心室流出道梗阻。

這些都是形形色色的LVH，我們在臨床中可以遇到很多類似的病例。對於這種病例，到底應該怎麼去結合病因考慮診斷和鑑別診斷，是非常重要的一個難點，也是重點。

我們把本節課的話題拆分為以下三個方面的內容：

 （一）LVH的基本概念以及診斷方法、流程；

 （二）與LVH相關的一些疾病；

 （三）LVH的鑑別診斷思路、病例解析。

其實在臨床工作中，很多科室的醫生都可以診斷LVH。

比如說最常見的是心電圖室的老師，我們經常看到心電圖報告裡描述左心室高電壓、左心室肥厚等檢查結果。

除此之外，我們在心臟超聲報告裡也經常會看到左心室肥厚、左房擴大、室間隔增厚等改變。

磁共振（MRI）也是我們應用的比較多的檢查。現在會做MRI的醫院越來越多，大家遇到心肌病以後，都可能會通過MRI來進行診斷和鑑別診斷。

實際上這三種檢查方法都可以用來診斷心室肥厚，但是哪一種診斷方法更為可靠，我們在臨床中到底應該相信哪一種？或者說它們三個之間到底是什麼樣的關係？我們在臨床中應該如何進行優選，怎麼選擇這些方法來輔助臨床診療？

其實心臟彩超和心電圖診斷的左心室肥厚，是目前指南唯一認定的。

以高血壓指南為例，指南裡關於心室肥厚的標準，是指南裡面都承認的。2013年的ESH/ESC高血壓管理指南認為，高血壓合併LVH是心血管疾病的高危和極高危的一個危險因素。同時該指南對於超聲和心電圖改變，左心室肥厚的改變，預後價值的評價是明確的，是靶器官損害中唯一一個得到承認的，都是「Yes」。