這是一起真實的案例，患者因為尿管到期予以更換，卻導致細菌入血引起血流感染，出現寒戰、高熱、感染性休克等症狀，臨床檢驗報告顯示雙側外周血培養陽性（患者無中心靜脈導管）。患者現在病情危重，那麼換個尿管為什麼會導致他出現血流感染呢？
石老是個長期臥床的病人，是我們科的老熟人了，今年已經算是「三進宮」了。每次都會因為肺部感染到我們科住幾天，長期留置尿管。
碰巧，他的尿管到期已經14天了，需要更換，科室裡唯一的男同胞又不在（平時男性導尿都會有男護或者請外科醫生完成），當班護士「臨危受命」去換尿管。其實平時大家經常換，唯一不同的是男女性別而已，但至少操作沒少考，早已經駕輕就熟了。
果不其然，從拔出到消毒再到插入一氣呵成，尿袋裡也引出了黃色的液體，事情告一段落。
患者出現病情變化是在下午兩點左右（上午9點鐘換的尿管），患者開始出現血尿，立即匯報醫生，繼續觀察，之前也有過換尿管導致尿道黏膜損傷而出現血尿的情況，所以沒有特殊處理。
到4點多的時候患者開始寒戰、高熱，最高燒到了40度，予立即留取了血培養送檢，繼而患者開始出現休克的症狀，血壓低，呼吸頻率加快，心率快，尿量減少。又立即予對症處理，勉強折騰到晚夜間，患者體溫才降下來，生命體徵總算穩定。
這期間，我們都在思考：到底是什麼原因導致他病情突然變化？唯一的特殊情況，就是白天的血尿。可是，當班護士說過，插完尿管患者並未有任何反應，生命體徵也是很穩定的，這些都是有記錄可循的。
一時間科室群裡鴉雀無聲，大家心有疑慮，卻也不敢造次盲目猜測。
三天後，血培養出結果了，雙側外周陽性！
就這這時，另一個病人也出現了同樣的情況，同樣是剛換的尿管，患者出現血尿、寒戰、高熱，只是休克的症狀比較輕，這引起科裡很大的重視。所幸第二個病人血培養是陰性，後來請了泌尿外科醫生會診，他們說其實這種情況很常見。長期留置尿管，導致尿管周圍細菌定植，拔出尿管時細菌殘存尿道，再插入時如果不小心導致黏膜破損，那周圍的細菌就會侵入黏膜甚至入血，引起全身症狀。
所以，像這種需要長期留置尿管的男性病人，建議做膀胱造瘻。否則，這種情況是不可避免的。
此時，我們才恍然大悟，找到了真正的病因，立即給患者做了造瘻。在我們精心治療和看護下，石老已經好多了。