臨床用藥:藥物性橫紋肌溶解症候群,你了解多少?
2020-11-29 醫脈通作者：醫者仁心仁術
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近年來隨著新藥源源不斷地進入臨床——特別是三高人群逐漸增多，他汀類藥物的應用日趨廣泛——藥物導致的橫紋肌溶解症候群(RM)時有發生。那麼，究竟什麼是RM，哪些藥物又可引起RM？出現RM後又該如何治療呢？筆者對其進行了總結，供大家參考學習。
什麼是橫紋肌溶解症候群？
橫紋肌溶解症候群是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。導致橫紋肌溶解症的病因很多，常見的原因有過量運動、肌肉擠壓傷、缺血、代謝紊亂（低鉀血症、甲狀腺功能減退、糖尿病酮症酸中毒）、極端體溫（高熱、低熱）、藥物、毒物、自身免疫、感染及遺傳相關因素（如肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒鹼軟醯基轉移酶II缺乏）。
哪些藥物可引發RM？
臨床上常見的能引起橫紋肌溶解症的藥物見下表：
藥物性RM是如何發生的？
事實上，藥物所引起的RM發病機制並不是十分明確，目前研究比較多的是他汀類血脂調節藥。洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀等羥甲戊二醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑對橫紋肌有直接毒性作用，可能使輔酶Q10缺乏，引起細胞線粒體功能紊亂，抑制能量產生，最終導致細胞能量耗竭死亡；或使膽固醇合成的中間代謝產物合成減少，影響到某些重要蛋白質合成而致；或因膽固醇的合成減少，致使供給細胞膜的膽固醇也隨之減少，導致細胞膜的通透性及不穩定性增加；或因他汀類血脂調節藥引起細胞內鈣濃度增加，致細胞內鈣超載，從而導致細胞死亡。
另一方面聯合用藥亦是導致藥物性RM的重要因素之一。與可能抑制他汀類藥物代謝、升高血藥濃度的藥物連用可增加他汀類藥物導致RM的風險；同時服用環孢素、煙酸衍生物、伊曲康唑、紅黴素、克拉黴素、阿奇黴素和米貝拉地爾等影響細胞色素P450酶系的藥物時更易發生。而貝特類降脂藥對骨骼肌也有直接損害，所以不主張他汀類藥物和貝特類聯合應用。
β受體激動劑引起橫紋肌溶解症和急性腎功能衰竭，可能與該類藥物的高動力作用如震顫和激動等致橫紋肌損害有關。苯丙胺(安非他明)致神經末梢釋放去甲腎上腺素具有明顯的α-腎上腺能介導的血管痙攣作用，也是引起橫紋肌溶解症的發病機制之一。低鉀血症是肌溶解的誘發因素，因此，許多引起低鉀血症的藥物可引起肌肉損害。
藥物性RM的診斷
1. 臨床表現
➤ 有長期服用或過量服用上述藥物或合併應用影響上述藥物代謝的藥物的病史；
➤ 急性肌疼痛、肌肉痙攣、肌肉水腫，觸診肌肉有「注水感」，以及急性腎功能衰竭等臨床表現。
2、輔助檢查
➤ 血清酶學檢查：肌酸激酶、轉氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等增高；
➤ 腎功能檢查：肌酐、尿素氮、尿酸水平升高；
➤ 電解質：高鉀、高磷，代謝性酸中毒；可伴血小板減少及彌散性血管內凝血等血液系統異常及肌紅蛋白血症；
➤ 尿液檢查：可見肌紅蛋白尿；尿常規：蛋白尿；尿沉渣：無紅細胞或少量紅細胞、顆粒管型，尿肌紅蛋白升高；
➤ 肌肉檢查：骨99TcMDP顯像受累肌肉高攝取；MRI檢查受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號；肌電圖受累部位肌源性損傷；
➤ 心電圖檢查：可出現高鉀血症的心電圖表現。
藥物性RM的治療
橫紋肌溶解症的治療遵循嚴密監護、早期診斷、及時幹預的原則。
1. 病情較輕者，及時停藥後可很快恢復正常。病情較重者，主要採取支持療法，治療的重點是保護腎功能、預防急性腎衰竭，早期輸注大量液體，以維持足夠的尿量，對預防肌紅蛋白尿引起的ARF至關重要。補液速度依賴於肌紅蛋白尿的嚴重程度，補液目標爭取達到尿量>300 ml/h，若出現急性腎衰，經保守療法無效時應及早進行血液透析，大多數預後較好。
2. 預防急性腎小管壞死：必要時靜注碳酸氫鈉以糾正酸中毒，鹼化尿液，增肌肌紅蛋白和尿酸在尿液中的溶解性，維持尿pH值達到6.5-6.8，血pH值7.40-7.45，減少肌紅蛋白管型尿和尿酸結晶的形成，從而減少腎小管栓塞性損害。
3. 低血容量糾正後，靜脈應用甘露醇和/袢利尿劑對提高腎血流量、減少腎缺血狀態、減少肌紅蛋白在遠端腎小管的堆積，預防ARF有一定作用。
4. 應用抗氧化劑保護腎小管細胞。如去敏鐵、穀胱甘肽、維生素E等；丹曲林鈉是一種直接作用於骨骼肌的肌松劑，其主要作用部位是骨骼肌的肌漿網，通過抑制肌漿網釋放鈣離子而減弱肌肉收縮，也可以用來治療橫紋肌溶解症。
5. 其他併發症的治療。處理電解質紊亂及酸中毒、DIC等，但低鈣血症極少需要補鈣，因補鈣可增加鈣在受損肌肉中沉積，而致肌肉損傷，並且在恢復階段增加血鈣水平，而高鈣血症需要進行治療。
如何預防藥物性RM？
1. 服用可能引起橫紋肌溶解的藥物時，不能隨意增加劑量，聯合用藥宜謹慎。特別在應用他汀類藥物時更應注意:
➤ 凡與影響CYP450酶的藥物合用時均應慎重，切忌與吉非貝特、非諾貝特等貝特類降血脂藥合用；
➤ 65歲以上老年患者服用他汀類血脂調節藥時，用藥劑量不宜超過成人正常劑量的3/4；
➤ 糖尿病及肝臟和腎臟功能受損者也應慎重服用他汀類血脂調節藥，若肝臟和腎臟受損較為嚴重時，應禁用他汀類血脂調節藥；
➤ 嚴重代謝和內分泌疾病患者應禁用他汀類血脂調節藥。
2. 注意定期做血清肌酶學檢查，在使用可能引起橫紋肌溶解的藥物期間密切關注，一旦出現橫紋肌溶解的相關表現如肌肉疼痛，無力，尿液改變等時，應及時就醫。
參考文獻：
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來源丨綜合廣東衛生信息、長江日報、武漢晚報、人民日報、深廣電第一現場、科普中國轉載請註明來源最近正是柚子大量上市的季節，想必很多人飯後都會吃一口吧，但是你會想到，吃柚子也能吃出肌肉溶解嗎？武漢58歲的劉先生就很愛吃柚子，所以他每天下班都會抱一個柚子回家，而且一個人能吃掉一整個。