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隨著新冠病患死亡人數逐漸增多，我們在不斷吸取教訓，學者群策群力，通過科學手段，降低死亡人數，將病重患者從死亡線上拉回來，讓更多普通病人得到有效的救助手段。
鈦媒體編輯丨林志佳
自鍾南山宣布新冠肺炎有「人傳人」現象之後，新冠肺炎疫情正好過去了一個月。
根據國家衛健委的最新統計數據，目前因新冠肺炎（COVID-19）全國累計死亡病例達到 2004 例，感染人數也攀增到七萬人以上，重症人數佔 16% 以上，疫情一直在蔓延，從未停止。
僅從湖北省來看，「人傳人」仍未遏制住，每日新增確診死亡病例近百人，如果按照衛健委的統計方法，該省新冠肺炎病死率為 2.7%（含臨床診斷病例）。
新冠肺炎每日新增死亡人數折線圖（截至2月18日衛健委的數據）
除病患早期救治不及時等人為因素外，其實這些病患因新冠肺炎離世的根本原因是，患者本身有著很複雜的疾病史，加上新冠肺炎早期在臨床上的未知情形太多，醫生也束手無策。
鈦媒體在本月封面刊《完整復盤新冠病毒擴散鏈，悲劇或可避免 | 鈦媒體·封面》中提到，新冠病毒不僅僅攻擊肺部免疫力系統，其他臟器如脾、淋巴結、心、肝、腎、腎上腺、腦等也可能出現不同程度的損害。另外，在2月19日醫學期刊《柳葉刀呼吸醫學》發表的首份新冠肺炎患者病理報告中提到，肺炎進展迅速，淋巴細胞逐漸減少，患者從發病到結束生命只有8天時間，病情無法很快控制住。
根據世衛組織（WHO）和衛健委的說法，在感染新冠病毒的病患中，80% 症狀較輕，他們應向醫師諮詢，以確保症狀不會惡化到更嚴重的程度，輕症患者不需要大量的醫療幹預，通過抗病毒藥物、給足氧療等有效手段，依靠患者自身免疫挺過艱難的 14 天，即可病癒，而且從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好。
但另外 20% 患者就得繼續與死神對抗，新的冠狀病毒會侵襲肺部，如果你有其他基礎性疾病，感染會變得更加嚴重，甚至危害生命。
哥倫比亞大學歐文醫學中心傳染病專家 Yoko Furuya 博士解釋道，隨著新冠病毒進入肺細胞，它開始複製並破壞細胞，最終導致病情急劇惡化，當自身免疫系統失效，血管緊張素轉換酶 II（ACE2）就被病毒所「綁架」，會破壞患者肺組織並引起炎症，最終結果可能是肺炎。這意味著肺中的「氣囊」會發炎並充滿粘液，使其呼吸困難。
儘管我們對病毒入侵體內過程說的很清楚，但實際上，患者病死的真正原因並不是肺炎。
近日，武漢同濟醫院、黃石中心醫院的專家團隊，聯合重慶、西安的醫療團隊聯合發表了一篇題為「注意新冠肺炎患者的腎功能不全「的論文成果，通過回顧其中 59 個感染新冠病毒患者的腎功能病例樣本研究，發現 63% 的患者表現出蛋白尿，提示腎功能不全等臨床特徵，並且部分患者在 CT 掃描下，100% 顯示腎臟影像學異常。從而有證據表明，新冠肺炎患者是由於腎功能不全，並且最終可能導致多器官功能衰竭和死亡。
據悉，該項研究成果已經發表在醫學類預印本發布平臺 medRxiv 上。但根據國際期刊論文相關發布規則，該論文目前還屬預印稿，處於投稿階段，還需全球同行評議。
該論文是較早獲得重症病人死亡病因的一項研究成果，也是首個通過 CT 掃描方式來展現新冠肺炎重症患者肺腎數值過程的一篇臨床研究論文。
作者在論文中表示，發表這篇研究成果，是希望迫切找到一種有效的治療策略，提供可用的手段來防止數千名重症患者的病情惡化和死亡。並且強烈建議，臨床醫生要高度注意新冠肺炎患者的腎功能變化，應用潛在的幹預措施，包括持續的腎臟替代療法（CRRT）以儘早保護腎功能，特別是對於那些血漿肌酐持續升高的患者，有效的治療手段，是預防患者死亡的關鍵。
對於這項回顧性研究，研究人員從今年 1 月 21 日至 2月 7 日，在武漢同濟醫院、武漢肺科醫院、湖北黃石市中心醫院和重慶西南醫院隨機招募 59 名患者，所有參加本研究的樣本均被診斷出感染新冠病毒的確診患者，並得到相關部門的批准。
在這 59 例患者中，男患者為 34 例，女患者為 25 例，年齡大概在 28 至 83 歲，中位年齡為 52 歲，其中包括 28 例被衛健委確認為「重症」病例，3 例病患最終去世，他們年齡分別為 66 歲，62 歲和 48 歲。
通過臨床診療過程，研究人員將這次研究分析的重點放在腎臟的一些關鍵功能指標上，包括尿蛋白，血尿素氮(BUN)，血漿肌酐(Cre)和腎臟 CT 掃描數據。
這些數據均是患者在入院時獲得。統計分析表明，重症患者與其餘患者之間的血尿素氮(BUN)有顯著差異( p <0.001，Wilcoxon 秩和檢驗)，而尿蛋白和血漿肌酐兩組之間無顯著差異，但腎功能異常情況卻是新冠肺炎患者的普遍現象。
1、蛋白尿：63% 的患者表現為蛋白尿
從 51 位患者中收集了尿蛋白測試，其中 32 位患者（佔 63%）中發現了蛋白尿。半定量（準確性比定量分析稍差的分析方法）結果顯示(+)24 例(47%)，(++)5 例(10%)和 (+++)3 例(6%)。請注意，在這些患有蛋白尿的 32 例患者中，有 64% 的患者在入院第一天就發現大量尿蛋白，這表明入院前或入院時已經存在腎功能不全，這是需要開始幹預以保護腎臟功能的潛在時間點。
新冠肺炎患者的尿蛋白水平，a是所有接受測試的尿蛋白水平的患者的水平值。紅色圓圈表示蛋白尿。b是接受測試患者的百分比。請注意，0代表(-)，而1，2，3分別代表(+)，(++) 和(+++)。
據悉，蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型症狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關係，有蛋白尿，證明是腎臟病的前兆。
2、血液尿素氮（BUN）: 27% 患者的 BUN 數值升高
對 59 例患者進行了血液尿素氮（BUN）測試，其中 16 位患者 BUN 數值呈現持續升高，血漿 BUN 峰值水平在正常值的 - 0.46 至 7.40 之間，中位數為歸一化值的 0.32(歸一化前的正值:1.7-12.8 mmol / L)。在 23 例病例中，我們能夠收集 BUN 水平在幾天內變化的數據，該結果表明，這些患者中有 43% （10 例）的 BUN 持續時間增加了， BUN 升高的患者入院發作時間為 2 至 10 天(中位數值為 4)。值得注意的是，在其中三位死者樣本中，BUN 水平在重症期間很高，峰值分別為 23.61 mmol / L和 32.09 mmol / L。
新冠肺炎患者的血尿素氮(BUN)水平
據悉，血液尿素氮即尿素氮，其數值的高與低反映著腎臟功能的好與壞，尿素氮數值高於正常值，或與腎小球腎炎、間質性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內佔位性和破壞性病變等症狀有關。
3、血漿肌酐（Cre）：19% 的患者 Cre 數值水平升高，其中 3 例死者樣本中數值極高
59 例樣本患者中，都進行了血漿肌酐（Cre）測試，其中 11 例 Cre 含量升高的患者中，作者發現，血漿 Cre 的峰值水平介於標準化值的 -1.23 至 5.97（中位數位 0.42；標準化前的正常值：40-115μmol/ L) 。
並且，作者團隊通過樣本跟蹤式監測幾天內 Cre 含量的變化，如圖所示。發現病患從入院開始到出現 Cre 升高的持續時間為 1 到 10 天（中位數為 5）。請注意，在研究的 3 例死者中，死亡前的 Cre 含量較高，峰值分別為 209、 280 和 286μmol/ L。從中可以看出，Cre 含量是否較高，是預測病患死亡的因素之一。
新冠肺炎患者的血漿肌酐(Cre)水平
4、CT 圖像數據：在所有 27 例測試患者中，100% 表現出腎臟影像異常
在所有接受測試的 27 例患者中，除了胸部 CT 掃描之外，研究人員收集了腎臟部分的 CT 掃描結果這 27 例患者中，有 14 例表現為蛋白尿，3 例血漿肌酐水平升高，4 例 BUN 水平升高。
在 CT 影像部分，研究人員發現，雙側腎實質的 CT 值在 19.5-34.97 範圍內，中位數為 26.67，這明顯低於無腎病 (35 HU)的患者(*** p <0.001，Wilcoxon標誌等級測試)，它也小於以前對正常人的研究結果(正常腎臟CT值為38 HU)。
CT掃描顯示的腎臟放射影像異常情況
結果表明，這 27 例患者腎臟功能都顯示異常，感染新冠病毒的患者可能會發生腎實質的炎症和水腫。從而有證據表明，新冠肺炎患者是由於腎功能不全，並且最終可能導致多器官功能衰竭和死亡。
事實上，在 SARS 疫情之後，中國香港瑪麗醫院的學者曾發表論文，對 536 名 SARS 患者臨床數據進行分析，發現有 36 位（6.7％）顯示急性腎功能不全，表明腎功能異常是 SARS 死亡率的最高危險因素之一，這個研究對於新冠肺炎有相似的意義，本論文作者也認為，因為兩者發病有著類似的臨床症狀，治療上也有相似因素，也讓死亡原因變得相似。
另外，在 SARS 案例研究中，33 例最終死亡的患者，病死前的血漿肌酐水平逐漸升高，也都因急性腎功能不全而死去。而本項新冠病例研究中也是如此，在研究結果中發現，三例因新冠病死的患者，在病死前也顯示出很高的肌酐水平。
在新冠肺炎患者中，大多數病例都表現出蛋白尿症狀，這表明腎功能不全，這與 SARS 疫情不太相同。並且觀察到有相當一部分患者的 BUN 指和 Cre 水平升高，腎功能不全可能是由於新冠病毒通過在腎臟中高度表達的 ACE2 進入細胞所致。
美國埃默裡大學醫學和全球衛生學教授卡洛斯·德爾裡奧（Carlos del Rio）表示：「缺乏氧氣會導致炎症爆發，更多的是身體問題。器官需要氧氣才能起作用。所以，當體內沒有氧氣時，（病患）的肝臟和腎臟就會死亡。」
新冠肺炎下腎功能不全，
有辦法治療嗎
新冠肺炎下腎功能不全，還有辦法治療嗎？
有的。
第一個辦法就是：一旦發現患者有蛋白尿，就要轉重症。
該論文表示，由於大量病例在入院的第一天就觀察到蛋白尿，因此定點醫院應在疑似患者入院後，納入新冠肺炎的重症患者中。
其次， 使用連續性腎臟替代療法（CRRT）在內的早期幹預措施，取代 ECMO 在臨床上的唯一危重救助手段。
本論文作者強烈建議，臨床醫生要高度注意新冠肺炎患者的腎功能變化，無論其過去的病史如何，通過日常監測和分析，應儘快應用包括 CRRT 在內的早期幹預措施，儘早保護腎功能。
根據 WHO 的說法，約有 3％ 至 5％ 的新冠肺炎患者最終接受了重症監護。許多住院患者需要補充氧氣。在極端情況下，他們需要機械通風，包括使用 ECMO 等，該技術基本上起著患者肺部的作用，向他們的血液中添加氧氣並清除二氧化碳。世衛組織大流行和流行病部門主任西爾維·布萊恩德博士表示，這項技術「使我們可以挽救更多的重症患者。」
但事實上，ECMO 對於新冠肺炎治療，只是輔助性質，其作為重症治療的一項技術，本身並不是針對此次肺炎的。中南醫院急救中心副主任、急危重症移動 ECMO 中心主任夏劍在接受中新社採訪時表示：「接受過 ECMO 技術診療的病人肺部功能受到一定程度損傷，要恢復到完全正常是不可能的，但剩下的、恢復功能的肺可以支撐平時正常功能。」
並且，很多危重症患者並非死於肺，更多的是肺外的多器官衰竭，ECMO 和呼吸機並不能完全搶救回來。上海中山醫院重症醫學科副主任鐘鳴在接受媒體採訪時說道：「新冠病人有的早期發病並不是非常兇險，但是後期突然會一個加速，病人很快進入一種多器官功能衰竭的狀態，會是一種炎症的風暴。一旦進入這種狀態，我們的治療很難把它拉回來。這和過去完全不一樣，很多病人不是死於肺。因為我們有 ECMO（危重病體外心肺支持），我們有呼吸機，我們有各種治療的策略，我們可以讓病人肺的功能得到代替。但是很多病人死於肺外的多器官功能的衰竭，這個跟過去都有很大的不同。」
所以，本論文作者提到，CRRT 在一些嚴重的呼吸系統疾病患者（包括中東呼吸症候群 MERS）中是一種有效的治療方法，通過保護腎功能，提高治癒率，並且操作成本比體外膜氧合（ECMO）設備低得多，可以儘快在臨床中使用。
另一方面，新的治療手段，比如康復者血漿、中醫藥物療法等，都可以運用起來。
在 2 月 19 日最新發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》當中首次提到，對於病情進展較快、重型和危重型患者，可使用康復者血漿治療。
事實上，這是衛健委首次提出新的救治方案，通過體外血液淨化技術，輸送體內特異性抗體，救助危重患者。北京世紀壇醫院呼吸內科主任醫師丁新民曾這樣形容這一診療方式：「就像借用別人的武器，來對抗自己身體裡的敵人。」
那麼，這種方案是否有效呢？
國家衛健委高級別專家組組長，中國工程院院士鍾南山表示，在武漢現在做了 10 例，6 例經過用藥以後，兩三天病毒血症消失了，病人臨床情況有些改善。他強調，到目前為止，血漿治療是一個比較老、很有效的方法，特別是對重症病人。但垂危的病人就差一些，因為他不單純是病毒感染。
值得一提的是，在重症型病人中，國家衛健委在診療方案中提到，臨床可以使用中西醫結合療法，在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。
總而言之，隨著新冠病患死亡人數逐漸增多，我們在不斷吸取教訓，學者群策群力，通過科學手段，降低死亡人數，將病重患者從死亡線上拉回來，讓更多普通病人得到有效的救助手段。
但更多人擔心，像流感一樣，如果另外一種新型冠狀病毒感染，年復一年再次出現，該怎麼辦呢？
（本文首發鈦媒體App，編譯｜林志佳）
李震
本篇論文的第一作者是武漢同濟醫院放射科教研室副主任，主任醫師，博士生導師，美國Johns Hopkins大學博士後李震教授。
他是中華醫學會放射學分會腹部專業委員會委員，中國醫師協會放射醫師分會消化影像專業委員會委員，高等教育出版社「十二五」普通高等教育本科國家級規劃教材，全國高等學校醫學規劃教材《醫學影像學》（第三版）的編委。他是 European Radiology，Abdominal Radiology， Gynecologic Oncology 等雜誌審稿人。RSNA、ISMRI、ASSR的國際會議發言及展板40餘篇，發表包括Radiology，JMRI在內的第一和通訊作者論文60多篇。
鄢俊安
本篇論文的通訊作者是陸軍軍醫大學第一附屬醫院（論文中稱前命名第三軍醫大學第一附屬醫院）泌尿外科鄢俊安（Junan Yan）教授，泌尿外科研究生導師，醫學博士。從事泌尿外科工作19年，已完成泌尿系統各類手術22000餘例，目前承擔國際性醫學學會委員、尿源性膿毒症聯盟秘書長等十餘項學術任職。其榮獲「優秀士兵」3次，1996、1997、1998年；2009 年獲陸軍軍醫大學 「十佳博士」，2009年；首批入選陸軍軍醫大學「苗圃工程」及「111」人才戰略工程等，享受「優秀醫療人才」特殊津貼。
鄢俊安的學術成果：1.主持或負責國家自然科學基金2項，重慶市基金5項，軍隊課題1項，企業合作基金1項；2.發表SCI論著11篇(第一作者/通訊作者)，中文論著20餘篇；3.已獲授權國家發明專利2件（第一完成任務）、授權實用新型專利30餘件(第一完成人)，專利成果轉化1項（第一完成人）；4.已獲省部級、軍隊二等獎以上成果5項，其中第一完成人1項，第三完成人2項等。
諶小維
本論文共同通訊作者是陸軍軍醫大學教授，腦科學研究中心主任諶小維（Xiaowei Chen）教授，2012年入選國家「青年」。在Nature、Nature Neuroscience、Science、Neuron、PNAS、Cell Reports、Nature Protocols等雜誌發表論文40餘篇，單篇最高引用超過350次，總引用率超過1800次。主持國家973計劃項目「大腦皮層微尺度信息傳入活動圖的繪製」等項目。當前研究興趣集中於微尺度皮層感覺信息處理機制；光學成像和神經計算技術。
論文地址：
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.08.20021212v1.article-info
https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)50506-1/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30076-X/fulltext
參考來源：
http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2/files/b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf
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