感染了Hp,不治行不行?這裡還真有一些拒絕根治的理由...

2020-12-04 醫脈通

感染了Hp，不治行不行？這裡還真有一些拒絕根治的理由......

2020-06-23 來源：醫脈通

本文為醫脈通綜合整理，未經授權請勿轉載。


什麼是Hp，Hp感染的「焦慮」從何而來？

 

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細菌，主要通過口‐口途徑在人與人之間傳播。

 

Hp從口腔進入人體後特異地定植於胃型上皮，定植後機體難以自發清除，從而造成持久或終生感染。Hp感染幾乎均可引起胃黏膜活動性炎症，在慢性炎症活動的基礎上部分患者還可發生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。

 

普通老百姓免不了談「癌」色變，那麼，根除Hp能否預防胃癌的發生呢？

 

多份指南提出，根除Hp可作為胃癌一級預防措施，今年3月發表在國際期刊 《新英格蘭雜誌》上的一篇新興研究也明確指出，只要根除Hp，就能降低胃癌一級親屬73%的胃癌風險。

 

Hp感染形勢嚴峻

 

據幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年），全球自然人群Hp感染率已超過50%，在發達國家感染率約為30%，在發展中國家則可高達80%。

 

在我國，多個中心的大規模自然人群中Hp 感染的流行病學調查結果顯示，我國Hp 感染率為40%-90%，平均為59%。

 

可見，Hp影響了約半數人口，形勢相當嚴峻。             

 

專家視角：在普遍認為Hp應被根除的背景下，不根除也有一些理由

         

來自美國普林斯頓大學醫學中心的Kevin醫生等人表示，以往，根除Hp被認為是一件非常簡單的事，找出每個感染患者，並對之進行治療即可，但實際情況比這複雜得多。

 

2019年12月，Chey醫生的《幽門螺桿菌：我們什麼時候就該治療了？》一文成功刊登於美國胃腸病學雜誌上，作者表示了對ACG的Hp管理指南的贊同，該份指南提及，Hp的根除是對（消化性潰瘍）PUD的治療和預防，同時也是對多種類型的胃部惡性腫瘤的治療和預防。

 

但Desai等人同年也於該期刊發表了另一篇論文，該文指出，Hp的根除對於普通人來說，可能無法起到預防胃癌的作用，而只對於高危人群有預防作用。

 

此外，在Hp根除治療中抗生素的使用可能會對人體造成其他一些傷害，比如提高心血管疾病的風險。但是，Hp根除治療的附加風險時常被人們所忽略，這些風險包括抗生素耐藥性增加的風險，抗生素相關併發症的風險，最顯著的是艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）的風險。

 

近幾十年來，抗生素耐藥性是一個讓人們日漸擔憂的問題，正如紐約時報報導的那樣，新興抗生素的研發近乎已經山窮水盡。更不要提及CDAD的危險性了。

 

故，Kevin醫生綜合整理了現有的資料，並建議道，若在內鏡檢查中未發現PUD或者小腸化生，而只是在常規活檢中發現Hp的存在，可以考慮不進行Hp根除治療。

 

Kevin醫生的論點在於，全世界範圍內的大多數人口都感染了Hp，但無論是PUD還是胃癌的發病率都相對低得多。因此，如果成人患者在一次完整且熟練的內鏡操作中未被發現PUD或癌症（或癌前病變）的存在，則在未來發展出這些疾病的可能性相對較低。在這種情況下，Kevin醫生認為，Hp根除治療的受益不太可能大於根除治療帶來的潛在危險（主要是抗生素暴露帶來的一系列危險）。

 

正如Chey醫生所說，「關鍵在於提供者要了解在哪些臨床背景下，Hp對人體的影響更大。」

 

最終，Kevin醫生概括道，在決定是否根除Hp上，應該仔細權衡根除的具體風險和受益，對患者進行個體化治療。

 

總結與討論

 

其實在我國，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告已提及，根除Hp的獲益在不同個體之間存在差異，且該陳述獲得了專家組的100%支持，比如，根除Hp可促進消化性潰瘍癒合和降低潰瘍併發症發生率，根除Hp可使約80％早期胃MALT淋巴瘤患者獲得緩解。與無症狀和併發症的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的獲益顯然更大。


胃癌發生風險高的個體(有胃癌家族史、早期胃癌內鏡下切除術後和胃黏膜萎縮和/或腸化生等)根除Hp預防胃癌的獲益高於低風險個體。多次根除治療失敗後治療難度增加，應再次評估治療的獲益-風險比，進行個體化處理。


Hp胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有Hp陽性者均有必要治療。

 

但我國面臨的現實問題為：

 

①我國人群中Hp感染仍很高（40%-60%），Hp感染的人口基數龐大；

 

②抗生素濫用顯著，Hp耐藥率高，根除率下降或顯著下降；

 

③共同進餐的飲食方式，讓再感染率提高；

 

④不正規使用抗生素根除Hp治療問題突出。

 

基於上述原因，在中國，Hp的根除依然需要指徵。


根據根除Hp後的獲益比，中國指南給出了兩大類強烈推薦根除的人群（即消化性潰瘍和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤），以及十大類推薦根除的人群。

 

表1 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識提及的Hp根除指徵


可見，對於不具備以上根除指徵的成年患者，應進一步結合個體化的受益-風險比全面考慮，選擇不根除Hp「也有一些理由」。

 

參考文獻：

[1]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,等.幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫師雜誌,2020,19(05):397-402.

[2] Kevin S. Skole,Noah Y. Mahpour,There Are Several Reasons to Not Treat H. pylori…Am J Gastroenterol 2020;00:1. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000618.

[3] Ju Choi,Chan Gyoo Kim,Jong Yeul Lee.et al.Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment.N Engl J Med 2020;382:427-36.DOI: 10.1056/NEJMoa1909666.

[4]第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學, 2017, 37(6): 364-378.


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