高脂血症性胰腺炎的臨床特徵與防治策略
2018-07-19 來源：中國中西醫結合外科雜誌
近年來隨著我國人民生活水平的提高和飲食習慣的改變，由高脂血症誘發的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）逐年增多，日益受到關注。據國外文獻報導，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）約佔全部AP的10%，在妊娠婦女AP中甚至高達50%。目前認為，HLAP的發生與血清膽固醇無關，而與甘油三酯密切相關。甘油三酯>11.3mmol/L，或甘油三酯雖為5.65~11.3mmol/L，如血清呈乳糜狀的胰腺炎，亦稱為高甘油三酯血症性急性胰腺炎；血清甘油三酯在1.7~5.65mmol/L範圍的胰腺炎，則稱為伴高甘油三酯血症性急性胰腺炎。
臨床特徵
HLAP的主要臨床特徵與非高血脂性急性胰腺炎一致，仍以上腹部疼痛、腹脹、噁心嘔吐為主要特徵。HLAP患者多數肥胖，或有家族肥胖史，平日常飲食不規律，有暴飲暴食史，多出現乳糜血。症狀較輕者腹痛和腹膜炎症狀體徵不明顯，早期僅表現為腹部脹痛、噁心、發熱，重者或在進展期可出現中毒性休克；重者常伴有體內嚴重代謝紊亂，甚至出現暴發性胰腺炎，併發症多，預後差，且易復發。
由於血脂容積效應，HLAP會引起假性低鈉血症，使血鈉測定值比實際值低10mmol/L。當離心去除血脂後，血鈉值可恢復正常。高脂血症性胰腺炎胰脂肪酶活性增高，血清脂肪酶及游離脂肪酸（free fatty acids，FFA）水平升高。FFA與血清鈣結合可致低鈣血症，出現手足抽搐。HLAP血尿澱粉酶有45.5%未達到超過正常上限3倍的胰腺炎診斷標準，血脂越高，尿澱粉酶升高越不明顯。原因是HLAP時，血漿中存在一種抑制血澱粉酶活性的非脂類抑制因子，可通過腎臟進入尿液，抑制尿澱粉酶活性。
HLAP常存在較嚴重的糖尿病史、高甘油三酯血症史、家族性脂蛋白異常病史、肥胖、酗酒導致的腹痛既往史等。15%~20%的病人是由藥物或飲食因素導致高甘油三酯血症，但不存在糖尿病、酒精或肥胖等因素。
當血甘油三酯值極度升高時，患者會出現劇烈腹痛，誘發暴發性AP甚至死亡。HLAP主要依靠典型的臨床表現，並結合血甘油三酯值檢測來診斷。高脂血症常與其他病因同時存在，故臨床上存在低估現象。HLAP肝損少見，而一旦發生往往提示疾病嚴重。HLAP存在較高的復發率。
有關血脂水平與疾病嚴重度相關性的評價目前存在爭議。Balachandra等回顧性分析43例AP病例，發現血脂水平與APACHE Ⅱ評分、胰腺炎併發症無顯著相關性。黃耀星等認為，HLAP好發於年輕男性，極高血脂組HLAP伴隨疾病及重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的比例、復發率、血澱粉酶數值、合併嚴重併發症比例和病死率均高於甘油三酯普通升高組，但差異無統計學意義。提示一旦發生HLAP，血脂高低不能單獨判斷AP的預後。但也有人認為，甘油三酯水平與病情嚴重程度有相關性。來自中國臺灣的文獻報導提示，更高的甘油三酯水平可能與不良的預後密切相關，但需要隨機前瞻性研究加以證實。中國大陸黃彩雲等人認為，HLAP好發於年輕患者，易復發，病情較重，易合併基礎疾病；血脂水平的高低與HLAP病情輕重呈正相關。
在妊娠期，隨著雌激素水平的升高，與脂蛋白的合成增加，且胰島素抵抗增加降低了脂蛋白的活性，結果血中甘油三酯的濃度增加可達2~3 倍。尤其是胰島素抵抗發生在妊娠末3個月，高甘油三酯血症隨之發生而來，進而發生急性胰腺炎的風險增高。在家族性高甘油三酯血症孕婦，血清甘油三酯升高更明顯。亦高甘油三酯血症孕婦易患急性胰腺炎，初孕發病率高於經產婦。妊娠期間，由於腹壓增加，血脂增高，常發生胰腺壞死、感染、假性囊腫、器官功能衰竭，母嬰死亡率極高。
治療方法
HLAP治療的關鍵在於降低血脂，將甘油三酯降至3.71mmol/L以下可減輕臨床症狀及降低併發症發生率，防止胰腺炎進一步發展和反覆發作。
1. 去除病因
原發性高甘油三酯血症是由遺傳基因缺陷或基因突變，以及飲食習慣改變、生活方式及其他自然環境等所致的脂質代謝異常。繼發性主要為酗酒、糖尿病、肥胖、高脂飲食、服用三苯氧胺、妊娠、利尿劑等藥物、高鈣血症、膽石及妊娠等。
具體措施有：
（1）飲食結構的調控，戒酒戒菸，低脂飲食。
（2）停用或慎用雌激素、糖皮質激素等藥物。對於因乳腺癌輔助治療服用三苯氧胺類的患者，停止服用 , 定期複查雌激素受體和血脂水平，若雌激素受體陽性，仍需服用三苯氧胺類藥物，可在醫師指導下與降脂藥物應用。
（3）加強運動，減低體重，增強免疫力，有效治療糖尿病。
（4）積極防治膽石症發作。
2. 降血脂藥物合理應用
常用苯扎貝特或他汀類降血脂藥物。苯扎貝特分散片，成人用量，3次/d，每次 200~400mg。飯後或與飯同服。維持量2次/d，每次400mg。腎功能障礙時按肌酐清除率調整劑量，肌酐清除率40~60mL/min時，2次/d，每次400mg ；15~40mL/min時，每日或隔日1次，每次400mg ；低於15 mL/min 時，每3日1次，每次400mg。
3. 血漿淨化
包括血漿置換、血液濾過，降低高脂血症效果明顯。GÖk 等報導了一位37歲有家族性高脂血症和糖尿病的孕婦，在妊娠第31周發生急性胰腺炎，同時胎兒死亡，通過血漿置換24h，血清甘油三酯從9742mg/dL（541.22mmol/L） 降至432mg/dL（24mmol/L）， 第5d末離開重症監護室，32天順利出院。Basar等比較了血液濾過和血漿置換在降低甘油三酯水平方面的效果，發現血漿置換效果更優。血漿置換越早，患者的預後也將更顯著地得以改善。最佳時機應在HLAP發病後72h內。血液濾過利用濾過膜的吸附作用降低血甘油三酯值，每1~2h更換1次濾器，更換4~5次便可顯著降低血甘油三酯值。由於細胞因子等炎症介質釋放後即為不可逆過程。所以針對它，尤其是HLAP時，採用短時血濾，不但能迅速降低血脂，而且阻斷全身炎症反應中炎性介質持續釋放和胰腺組織的壞死。如果是SAP，需要持續血濾和及時引流腹腔及後腹膜滲液。當HLAP全身炎症反應症候群臨床表現緩解（心率≤90次/min，呼吸頻率≤ 20次/min，腎臟功能恢復）時，血濾便可停止使用。
4. 胰島素與低分子肝素鈣
非胰島素依賴的糖尿病患者應用小劑量胰島素和肝素治療，肝素可刺激脂蛋白脂酶的活化，加速甘油三酯的降解，還可改善微循環和防止中性粒細胞激活作用。用胰島素應將血糖控制在11.1mmol/L，從而達到緩解病情的目的。
5. 中醫中藥
我們多年臨床應用「胰炎合劑」治療高脂血症性急性胰腺炎患者結果顯示，患者入院服用胰炎合劑後2~3h均可出現稀便；排便4~5次尚可使血清甘油三酯值有顯著下降，多數患者在72~96h左右血清甘油三酯均有明顯的下降。
由於SAP時細胞因子等炎症介質釋放後即為不可逆過程。所以，早期應用中醫藥辨證施治不但降低血脂，而且還能夠阻斷全身炎症性反應的瀑布式級聯反應發生，可明顯減輕腹痛腹脹等症狀。逐步使腹腔大量滲出液吸收，同時能減輕胰腺組織持續壞死及其導致的一系列併發症發生，降低死亡率。
在我國有不少專家應用中藥中西醫結合方法醫治SAP，取得良好效果並積累了豐富的寶貴經驗，如天津市南開醫院、四川華西醫院等醫院應用通裡攻下法的「清胰湯」、「大承氣湯」、「大陷胸湯」加減。由此可見，中醫中藥在治療HLAP以及其他原因引起的SAP過程中，是非常重要的環節。
預防措施
1. 入院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物。靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監測血脂。甘油三酯>11.3mmol/L易發生急性胰腺炎，需要在短時間內降至5.65mmol/L以下。
2. 低脂飲食、禁酒、口服降脂藥和胰酶製劑。限制脂乳類攝入，當甘油三酯>11.3mmol/L時禁止應用脂肪乳及高脂類食物。
3. 有效治療糖尿病、甲狀腺功能減低等基礎疾病。
4. 妊娠期婦女常規檢測血脂，主要通過飲食調節。
5. 去除 β-腎上腺阻滯劑、糖皮質激素、西咪替丁、雌激素、口服避孕藥等誘因。
來源：伍彥輝,田玉芝.高脂血症性胰腺炎[J].中國中西醫結合外科雜誌,2018,24(3):366- 370.DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2018.03.031.
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