乳糜胸的外科治療
2021-01-21 艾貝爾獸醫學院乳糜是來源於腸、含有大量脂肪的淋巴液。胸導管中異常流動或異常壓力，可以導致乳糜從完整但膨脹的淋巴管中滲出。乳糜胸是指乳糜在胸膜腔內聚集，其特點是積液的甘油三酯含量高於血清，而膽固醇含量低於或等於血清。
圖1-乳糜胸，胸腔切開（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
圖2-乳糜液（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
圖3-乳糜胸貓，正位片（艾貝爾寵物醫院蘇繡店，鄭軍醫師）
圖4-乳糜胸貓，側位片（艾貝爾寵物醫院蘇繡店，鄭軍醫師）
任何可引起全身靜脈壓升高的疾病都可能導致乳糜胸，如縱膈前增生、心臟疾病、真菌性肉芽腫、靜脈血栓、先天性胸導管異常等，而創傷並不是犬貓乳糜胸的常見病因。對於大多數動物來說，儘管做了大量的診斷工作，但病因仍不明確（如自發性乳糜胸）。該病的治療方案需要依據不同病因制定，所以醫生在確定治療方案之前，需要診斷出其他的並發疾病。如果診斷出原發病，則治療原發病，同時間歇性胸腔穿刺抽出乳糜液即可。而自發性乳糜胸，目前還沒有能夠阻止滲出的有效療法，在有些動物，經過幾周或幾個月後，滲出液可能會自行吸收。
表1-原發性乳糜胸的治療結果[1]
操作
成功率
非手術治療
胸膜引流
26%
奧曲肽
40%
蘆丁
貓：67%
手術治療
胸導管結紮
犬：50%-59%
貓：14.3%-53%
胸導管結紮+部分心包切除
犬：60%-100%
貓：80%
胸腔鏡下的胸導管結紮+心包垂直開窗術
犬：85.7%
胸導管結紮+乳糜池消融術
犬：83%-87.5%
胸導管結紮+部分心包切除+網膜引流
犬：72.7%（1825天沒有臨床症狀）
犬和貓：57%（730天沒有臨床症狀）
僅僅做胸腔液抽吸，只能暫時解除肺部的壓迫，緩解動物的不適，並不能解決原發性乳糜胸的潛在原因。
低脂飲食形成的低脂肪的乳糜，使得乳糜液更容易從胸膜腔中重吸收，但並不能減少乳糜液的形成。
奧曲肽在人的創傷性乳糜胸中可以降低乳糜液的產生，但是在犬貓的原發性乳糜胸中，並沒有見到類似效果。
蘆丁，常用於原發性乳糜胸的非手術治療，是非處方藥，作為營養補充劑尚未發現對動物有副作用，但對乳糜胸的治療作用尚不明確。
胸導管是乳糜池向前方的延續，起始於膈腳之間。貓的胸導管在腸繫膜左側，位於主動脈和奇靜脈之間。犬的胸導管在腸繫膜右側，一直到達第五或第六胸椎，然後轉至左側。胸導管在頸部的左側頸外靜脈或鎖骨下三角區處終止。
先行腹腔切開，分離腸繫膜淋巴結，注入少量亞甲藍（小於0.5mg/kg，每隻狗不超過10mg），關閉腹腔。注入亞甲藍0-10分鐘後，胸導管開始顯色，持續時間約1小時。[2]
圖5-3月齡貓，乳糜胸，腸繫膜淋巴管造影（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
切口（貓10肋間上1/3，胸導管位於交感神經幹和主動脈之間）前後兩肋間局部神經阻滯麻醉，經肋間開胸（犬在右側，貓在左側）的胸導管結紮術，是小動物自發性乳糜胸的最常用的治療方式。結紮胸導管是為了阻斷乳糜進入胸腔，從而刺激胸膜外形成淋巴靜脈連接。這些新的連接使乳糜避開胸導管，阻止胸膜腔內乳糜的流動和滲漏。
圖6-胸導管結紮，未剪斷胸導管（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
圖7-胸導管結紮，剪斷胸導管（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
圖8-微創胸導管結紮示意圖[1]
心包切除時注意避開膈神經，最多可切除心包組織的70%。
圖9-心包切除術（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
術後留置胸腔引流管，每天按需抽吸液體，當液量＜2ml/kg/d時，考慮拔管，以減少對胸腔的刺激。
圖10-胸腔引流管（艾貝爾動物醫學中心，柯肖醫師）
1. Ameet Singh, Brigitte Brisson, Stephanie Nykamp. Idiopathic Chylothoraxin Dogs and Cats: Nonsurgical and Surgical Management [J]. August2012. Vetlearn.com. E1-E9.
2. Tara M. Enwiller, Maryann G. Radlinsky, Diane E. Mason. Popliteal andMesenteric Lymph Node Injection With Methylene Blue for Coloration of theThoracic Duct in Dogs [J]. 2003. Veterinary Surgery. 32: 359-364.
3.Theresa Welch Fossum, Cheryl S. Johnson, Howard B. Seim III. 小動物外科學（第2版）. 張海彬, 夏兆飛, 林德貴等譯. 2008. P: 784-791.
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