抗心律失常藥物治療房顫,你需要知道的真相

2021-01-11 醫脈通心內頻道

當前指南對房顫的治療強調整體管理，包括心室率和節律控制、抗凝治療、射頻消融和生活方式幹預等。抗心律失常藥物的地位如何？臨床中如何應用呢？國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院楊豔敏教授做了詳細講解。

抗心律失常藥物的地位

抗心律失常藥物維持竇律的有效率低，存在負性肌力、負性頻率和促心律失常作用，不降低甚至增加死亡率，總體地位下降。它在房顫中的應用主要包括：

房顫急性發作期仍以藥物治療為主，包括心室率控制和節律控制；

導管消融術後早期（空白期）藥物維持節律；

相當多的不具備消融治療條件的患者仍需要藥物治療。

心室率控制和節律控制概述

對AFFIRM、PIAF、RACE、AF-CHF、HOT-CAFE等抗心律失常藥物研究的匯總分析發現，心室率控制是一個可以接受的替代方法，但不是最初的必須治療，在全因死亡、心血管死亡、卒中發生率方面，節律控制並不優於心室率控制。

但AFFIRM試驗事後分析表明，真正維持竇律患者的死亡率是降低的。目前維持竇律的方法還不夠強大，而且存在不良反應。對藥物維持竇律策略進行再審視，我們仍然缺乏真正安全、有效的節律控制策略。

房顫導管消融治療取得了迅速的發展，一些小規模臨床試驗結果表明，導管消融比傳統藥物治療大幅度減少了房顫復發的可能性。但是導管消融對生存率、卒中、生活質量及醫療花費的影響還缺乏大規模試驗證據。

在2018美國心律學會科學年會上公布的CABANA研究的結果，這是迄今為止規模最大的比較導管消融和藥物治療房顫的隨機對照研究，結果顯示射頻消融組在降低複合終點方面不優於藥物治療，但ITT分析結果顯示，導管消融優於藥物治療。在維持竇律方面，導管消融比藥物治療更有效。

儘管目前我們仍沒有確鑿證據證實維持竇律降低卒中風險和死亡率，對症狀性房顫仍然可以選擇節律控制策略。正在進行的EAST-AFNET 4研究已經入選2500例患者，旨在評估抗心律失常藥物或導管消融早期、全面節律控制與常規治療相比能否降低不良心血管事件。期待這項研究能夠提供更確切的信息。

2018AHA房顫負荷科學聲明強調，應重視房顫負荷，降低房顫負荷有望減少卒中等終點事件。

房顫節律控制的建議

年輕、陣發性房顫、病史較短、無嚴重結構性心臟病者，更傾向於選擇節律控制策略。

目前對房顫節律控制控制的定位是改善症狀。2016ESC房顫指南建議：（1）節律控制有助於改善房顫患者的症狀（I，B）；（2）對於有症狀的持續性或長期持續性房顫患者，房顫復律（電復律或藥物復律）應作為節律控制的一部分（I，B）；（3）無缺血性或結構性心臟病史的新發房顫患者，建議給予氟卡胺、普羅帕酮或維納卡蘭進行藥物復律（I，A）；（4）有缺血性或結構性心臟病史的房顫患者，建議給予胺碘酮藥物復律（I，A）；（5）選擇抗心律失常藥物時需仔細評估，綜合考慮其併發症、心血管風險、嚴重心律失常潛在風險、心外毒副作用以及患者的喜好和症狀負擔（I，A）。

長期維持竇律優先選擇更安全的藥物，而不是更有效的藥物。胺碘酮最有效，但考慮到其不良反應，指南並不推薦它作為首選。2016ESC房顫指南建議：（1）推薦胺碘酮用於預防心衰患者症狀性房顫的復發（I，B）；（2）在預防房顫復發方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥物更有效，但其心外毒性作用更常見且隨時間而增加，因此應首先考慮其他抗心律失常藥物（IIa，C）。

圖1 近期發生房顫的轉律（2016ESC房顫指南）

表1 藥物復律與電復律

表2 不同藥物轉復房顫和維持竇律的有效性

表3 用於藥物復律的抗心律失常藥物

（2016ESC房顫指南）

圖2 有症狀房顫的長期節律控制治療（2016ESC房顫指南）

迷走神經相關房顫

迷走神經相關房顫的診斷標準尚不統一，病因也未確定。通常指運動員、年輕患者心臟結構正常或輕度異常者發生的房顫，發作與迷走神經觸發相關，如進食、飲酒、夜間易發作，心動過緩或傳導阻滯可誘發。與運動、應激等交感神經興奮無關。

儘管治療迷走神經相關房顫的的獲益尚未達成共識，但早期消融或節律控制可防止進展為永久性房顫。

表4 迷走神經相關房顫的藥物治療

預激伴房顫

2014AHA/ACC/HRS房顫指南指出，對於房顫的WPW患者不建議給予胺碘酮（III有害，B）。

口服胺碘酮及大多數靜脈胺碘酮治療是安全的，但是靜脈胺碘酮治療的急性期其電生理作用是多樣的，可能導致心室率加快，引發室顫，應慎用。回顧25年文獻，有3篇心室率加快的報導。

預激症候群伴房顫的治療首選電復律，可採用藥物治療，而射頻消融是根本的治療方法。若考慮藥物治療時，可選普羅帕酮、伊布利特等。由於可造成旁路傳導進一步加速，故禁用洋地黃和鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫）。

心室率控制

圖3 房顫的長期心室率控制

在地高辛的安全性未明確之前，建議選擇其他控制心室率的藥物。

結語

抗心律失常藥物總體地位不高，但仍是不可或缺的輔助治療，一些新作用靶點的藥物值得期待；房顫節律控制和心室率控制仍需個體化處理；減少房顫負荷從而降低不良心血管事件已初見端倪。

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