老年人嚴重子宮脫垂的治療

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2020年10月，一位85歲的老奶奶坐著輪椅來到了我的診室，從她身上散發出一股異常的臭味，衣服外面掛著導尿袋。老人眼睛裡充滿了疲憊和期待，根據長期的醫學經驗，我猜想她一定是得了嚴重的子宮脫垂。

老人開口的第一句話便是：「 張主任，你要救救我！」 我握著老人的手，輕輕地問她：「您是不是子宮脫垂啊？」陪同的媳婦和女兒不約而同地點頭。當我檢查老人的身體時，還是很震驚和心痛。老人患有子宮脫垂已經將近十年，這一年由於疫情，自覺加重，直到一周前無法排尿才敢於就醫。子宮嵌頓在身體外面，猶如嬰兒頭那麼大，表面還有多處潰瘍，兩枚1釐米的息肉幾乎堵住了尿道口，沒有留置導尿的幫助，老人是無法正常排尿的，我立即決定，將老人收治住院，控制感染，評估後創造手術條件。

一、嚴重子宮脫垂的危害

子宮脫垂主要是中老年女性的好發病，約10%左右，但是能夠及時就醫的不足20%。國內國際目前統一根據盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法進行分類，包含I期、II期、III期和IV期。前三期子宮脫垂可以在休息後用手匯納至身體內，而IV期子宮脫垂則往往嵌頓在身體外面，導致尿道受壓梗阻，排尿困難。這位老人遭遇了嚴重的子宮脫垂，住院後發現她還有嚴重的尿路感染、腎積水，這些併發症都是不及時就醫的結果。身體上的痛楚遠不及心靈的傷害，原本老當益壯的幸福生活徹底消失，留下的是自卑和恐懼。

圖1：子宮脫垂的分度。來源於Health Jade Teams

二、子宮脫垂的常見原因有哪些？

女性為什麼容易有盆腔器官的脫垂，而男性沒有呢？這就是女性獨特的身體結構造成的。大部分女性要經歷妊娠和分娩，而陰道作為新生命的娩出的通道，在女性一生中同樣承擔著分解腹部壓力的作用。我們的日常生活，如行走坐臥、說笑唱喊均會產生腹部壓力，這些壓力最終下傳至盆底組織，進行分散釋放。女性的盆底由結締組織和韌帶聯接著肛提肌群組成， 猶如一個吊床，把女性的子宮、直腸和膀胱尿道託起來，保持它們的正常生理功能。子宮的正常位置在女性坐骨棘之上， 骨盆腔入口以下，在正常情況下是位於身體以內，並被子宮圓韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮主韌帶懸吊起來。

圖2：女性子宮的盆底支撐結構。上圖引用《女性骨盆底-基於整體理論的盆底功能和功能障礙及治療》

現實生活中並非所有的女性都會出現子宮脫垂，經過全國多中心大數據的調查，以下五點是常見病因：

多次懷孕、多次陰道分娩是比較主要的原因，妊娠期間的激素會導致盆底結締組織的鬆弛，加上逐步增大的子宮對盆底的壓迫，會導致盆底肌肉的撕脫，如果分娩比較困難，如巨大兒、產鉗或者骨盆狹小，胎頭在娩出的過程中有可能進一步損傷盆底肌群和韌帶。

自然的衰老，尤其是進入圍絕經期之後，女性體內的雌激素驟然減少，盆底肌肉筋膜彈性下降，會承受不住日常生活帶來的腹部壓力，導致子宮脫垂。

肥胖作為現代亞健康狀態，不僅威脅著人類的心血管，也會帶來女性盆底器官的脫垂。

慢性腹壓增加，如慢性便秘、慢性咳嗽、重體力勞動，是子宮脫垂的高危因素，甚至有些年輕女性也會懍患。

比較少見的結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、乾燥症候群、類風溼性關節炎等。

三、子宮脫垂的診斷方法

臨床上子宮脫垂會經常被「誤解「，患者首發症狀往往是腹部下墜感、分泌物增加，會被沒有女性盆底專業的醫生誤以為是盆腔炎、尿路感染、陰道炎甚至腫瘤。規範的婦科和盆底檢查是最主要的，首先要排除女性生殖系統的腫瘤引起的不適症狀，同時要進行POP-Q評分分度，如下圖：

這位老人的評估結果是：是嚴重的子宮脫垂IV期，同時伴有尿瀦留、尿路感染、腎積水、陰道潰瘍，可以說，不危及生命的疾病已經嚴重損害了生命健康。

其次， 通過盆底三維超聲進一步判斷是否存在隱藏的腸疝，結合術前的肛門直腸和陰道三合診，發現老人有嚴重的直腸疝，這也是子宮無法回納的原因。

根據《女性骨盆底-基於整體理論的盆底功能和功能障礙及治療》指導，這位老人是全盆腔的缺陷，包括膀胱脫垂、子宮脫垂、直腸疝和會陰體的損傷，以子宮脫垂的表現為主， 症狀和疾病不是完全符合，這就需要婦科泌尿醫生的專業判斷。

四、嚴重子宮脫垂的術前準備

老人住院後，經過了近兩周的護理和抗感染治療，創造了手術條件。

針對尿培養的結果，選擇敏感抗菌素進行靜脈輸注抗感染，十天後連續兩次尿培養顯示無菌狀態。

每天進行外陰的清潔和消毒，採用局部金黴素和雌二醇乳劑塗抹上藥，每日回納子宮，減少水腫。

老人患有冠心病，冠脈狹窄將近60%，每日間斷吸氧，術前得到我院心內科精準評估，建議經陰道手術，對心功能影響較小，手術安全性大。

五、嚴重子宮脫垂的手術方案

所有的準備都是為了一次有意義的手術， 因為只有手術才能根本提高老人的生活質量。經過慎重的考慮和溝通，老人的手術並沒有採用現代的全盆底網片懸吊重建術，而是採用已有100年歷史的LeFort手術，傳統的往往是經典的，老人經歷了兩個半小時的陰式手術，切除了子宮，修補了直腸疝，封閉了陰道前後壁腔隙，同時將尿道外口韌帶加固，解決了尿道黏膜外翻的問題，手術十分順利，沒有輸血，在我院ICU觀察兩天後順利返回普通病房。

術後第二天，老人看見我就開心地笑了，仿佛之前從未經歷過那些痛苦。術後三天順利拔除導尿管，順暢舒服地解出了小便，再也不需要坐輪椅，可以在家人的攙扶下可以走動了。

術後七天，老人順利出院。

2020年11月，仍然是疫情之中，一位身材嬌小的老人走進我的診室， 燦爛的笑容溫暖著整個房間，她拉著我的手，連聲道謝謝。

本文作者：張睿醫生

上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科副主任醫師、醫學碩士，上海市女性盆底學組委員，上海市康復醫學會泌尿盆底康復專業委員，與澳大利亞Peter Petros教授合作，編譯出版《女性骨盆底-基於整體理論的功能、功能障礙及其治療》一書，並獲得國家級科技進步二等獎。

擅長：

1、女性盆底功能障礙性疾病：子宮脫垂、陰道前後壁膨出、複雜的會陰體損傷、尿失禁、排便失禁的手術治療；

2、產後女性盆底功能障礙的康復治療：產後陰道鬆弛、產後漏尿；

3、外陰及陰道微整形手術：小陰唇整形、處女膜修補、陰道緊縮；

4、宮頸癌的預防及保健：HPV疫苗的使用指導、宮頸癌的篩查；

5、擅長經自然腔道手術：經陰道無腹壁切口子宮手術、經臍孔腹腔鏡微創手術。

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《張睿醫生：中國女性盆底康復治療的深耕者》