蚌埠市人民政府辦公室
關於印發蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和
大病保險保障待遇實施辦法的通知
各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法》已經市政府研究同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。
2020年12月31日
（此件公開發布）
蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和
大病保險保障待遇實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善全市城鄉居民醫療保險制度，保障參保人員基本醫療保險待遇和大病保險待遇，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中華人民共和國社會保險法》《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）等文件要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）以收定支、收支平衡、略有結餘；
（三）市級統籌、分級核算、分級負責；
（四）個人繳費與政府補助相結合，參保人員權利與義務相對等。
第三條 本辦法適用於蚌埠市行政區域內城鄉居民基本醫療保險和大病保險監督管理工作。
第四條 各級政府應當將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入，為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障，並按照規定納入各級財政預算安排。
第五條 市醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施和監督管理等工作。
醫療保障經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險參保登記、就醫管理、待遇支付和基金管理等經辦工作。
財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金，管理城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，按照基金預算撥付資金。
稅務部門負責城鄉居民個人醫療保險費徵收管理工作。
教育部門負責在校學生參保組織工作。
衛生健康部門負責計劃生育特殊家庭認定及醫療行為監督管理工作。
發展改革、公安、審計、市場監管、民政、扶貧、殘聯等部門，按照各自工作職責，做好睏難群眾身份認定，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
第六條 城鄉居民基本醫療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應當根據經濟社會發展水平、居民收入水平、醫療服務水平和基金運行情況以及國家和省相關規定適時調整，由市醫療保障部門會同市財政部門提出意見，報市政府批准後實施。
第二章 參保繳費
第七條 本市範圍內未參加職工基本醫療保險的下列人員，應參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）本市戶籍城鄉居民；
（二）在本市長期居住，在原籍未參加基本醫療保險的人員和其未成年子女；
（三）各類在校學生，包括各類全日制普通高等學校本專科生，全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生（以上簡稱大中專學生），中小學校的在冊學生和託幼機構的在園幼兒。
第八條 每年9月至12月為城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期。在集中參保繳費期內參保登記並足額繳費的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉居民醫療保險待遇。
新入學的學生當年在集中參保期繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費的，自入學之日起享受城鄉居民醫療保險待遇。
第九條 下列人員可以動態辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續，按照規定享受城鄉居民醫療保險待遇。其他未在集中參保期參加城鄉居民基本醫療保險的人員不予辦理參保手續。
（一）一周歲以內嬰兒自出生之日起90日內辦理當年度參保並足額繳費的，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇；超過90天參保繳費的，自繳費到帳次日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）享受職工基本醫療保險待遇人員，在停止繳納職工基本醫療保險3個月內接續參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費到帳次月起享受城鄉居民醫療保險待遇。
第十條 城鄉居民由戶籍地或居住地村（居）民委員會組織參保登記；各類在校學生由所在學校協助組織參保登記。新生兒在戶籍所在地或監護人居住地街道（鄉鎮）辦理參保繳費手續；其他符合動態參保規定的人員，在其所轄地街道（鄉鎮）辦理參保繳費手續。
重點救助對象個人繳費部分，由城鄉醫療救助資金按照規定全額或定額補助。
第三章 基本醫療保險門診保障待遇
第十一條 城鄉居民基本醫療保險不設立個人（家庭）帳戶。
第十二條 普通門診。
（一）支付範圍。普通門診政策範圍內醫藥費用是指符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱兩個目錄）規定的納入報銷範圍的醫藥費用。
（二）待遇標準。參保人員在鄉鎮衛生院（含實行一體化管理的村衛生室）、社區衛生服務站、社區衛生服務中心發生的政策範圍內門診費用納入基金報銷範圍。普通門診不設起付線，實行按比例封頂報銷。在村衛生室（社區衛生服務站）、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）發生的政策範圍內普通門診費用，基本醫療保險基金按50%比例報銷，單次分別最高報銷15元、30元，每日限報一次，年度基金累計最高報銷額為150元，其中在村衛生室（社區衛生服務站）最高報銷額為100元。
（三）計算方式。普通門診報銷額度＝政策範圍內醫藥費用×報銷比例。
第十三條 常見慢性病門診（常見慢性病種詳見附件2）。
（一）支付範圍。常見慢性病門診政策範圍內醫藥費用是指符合常見慢性病用藥及診療目錄規定的費用。常見慢性病用藥及診療目錄按照省醫保局文件規定執行。
（二）待遇標準。常見慢性病患者經鑑定通過後，在定點醫療機構就診享受常見慢性病待遇，年度起付線300元，可報銷費用報銷比例為55%。單一病種年度報銷總額上限為2000元，每增加一種慢性病病種提高800元，最高不超過3600元。
（三）計算方式。常見慢性病門診報銷額度＝（政策範圍內醫藥費用－起付線）×報銷比例。
第十四條 特殊慢性病門診（特殊慢性病種詳見附件3）。
（一）支付範圍。特殊慢性病門診政策範圍內醫藥費用是指符合特殊慢性病用藥及診療目錄規定的費用。特殊慢性病用藥及診療目錄按照省醫療保障局文件規定執行。
（二）待遇標準。特殊慢性病患者在市域內定點醫療機構就診，選擇一家定點醫療機構，單次起付線為當次門診醫藥費用總額的10%，年度累計最高不超過選定定點醫療機構的住院起付線。其可報銷費用直接比照同級醫院住院報銷政策執行，實行即時結報。
第十五條 為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，由市醫療保障局統一組織，在市本級和三縣確定符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結算服務。具體結算辦法由市醫療保障局另行制定。
第十六條 長期異地務工（經商）或長期異地居住的慢性病患者辦理異地備案手續後，可在居住地就近選擇2家定點醫療機構為其就醫約定醫療機構。參保居民務工（經商）地、長期居住地，可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證，其它工作、生活相關材料或個人承諾書認定。
第十七條 常見慢性病和特殊慢性病待遇申請、服務管理、結算方式等由市醫療保障局另行制定。部分病種可探索施行慢性病門診按病種付費。
第十八條 符合省殘聯等4部門《關於對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）規定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例調整為50%（不設起付線），單次報銷限額調整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每隻助聽器3500元。
第十九條 參加城鄉居民基本醫保的18周歲以下苯丙酮尿症及四氫生物蝶呤缺乏症的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷範圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元。患者憑門診病歷、處方和發票，回參保地經辦機構辦理報銷。
第二十條 高血壓、糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的，納入高血壓、糖尿病門診用藥保障範圍。具體辦法由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。
第二十一條 在校大學生普通門診保障待遇，按照30元/人標準由學校按普通門診統籌相關待遇執行。
第四章 基本醫療保險住院保障待遇
第二十二條 普通住院。
參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策範圍內醫藥費用，按以下規定執行：
（一）支付範圍。普通住院政策範圍內醫藥費用是指符合「兩個目錄」和「負面清單（按項目報銷）」規定的納入報銷範圍內的醫藥費用。負面清單見附件4。
在省外醫療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執行就醫地醫保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。
（二）起付線與報銷比例。參保人員在一級及以下醫院、二級和縣級醫院、市三級醫院、省屬三級醫院住院治療的，起付線分別為200元、500元、800元、1200元，基金支付比例分別為85%、80%、70%、65%。
參保人員經異地就醫轉診轉院備案後到市域外（不含省外）住院治療的，起付線為2000元，政策範圍內報銷比例65%；到省外醫療機構住院治療的，起付線為2500元，政策範圍內報銷比例60%。
市醫療保障部門根據基金承受能力，對於上年度住院次均費用達到或接近全市上一級別醫療機構次均費用80%的，執行上一級別醫療機構報銷政策。實行年度動態管理，具體名單報省醫療保障局備案後統一發布。
（三）住院起付線減免。
1．特困人員住院報銷，參保年度內不設起付線。
2．重點優撫對象及低保對象住院報銷，參保年度內首次住院不設起付線。
3．確需分療程間斷多次住院治療的惡性腫瘤放化療患者、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只設一次起付線。
4．在緊密型醫聯（共）體內，對自覺遵守基層首診的有償籤約居民，通過系統逐級轉診住院的，上轉病人補齊上級醫院起付線差額；下轉病人不再支付下級醫院住院起付線，同時報銷比例提高5個百分點。
（四）封頂線與保底報銷。
1．一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含本辦法所列特殊慢性病門診和住院），封頂線30萬元。
2．對普通住院發生的符合規定的醫藥費用（負面清單見附件4）實行保底報銷，報銷比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。
（五）計算方式。普通住院報銷計算方式為：報銷金額=（政策範圍內醫藥費用－起付線）×報銷比例。
保底報銷計算方式為：保底金額=（當次住院總費用－負面清單費用－起付線）×保底報銷比例。
（六）特別規定。
1．除急診急救外，未辦理異地就醫備案手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）降低10個百分點。
2．按病種分組付費住院待遇。參保人員執行按病種分組付費不設起付線。按病種（含按疾病相關分組）付費辦法由市醫療保障局按照省相關規定另行制定。
3．參保人員在市域內醫療機構住院，同一家醫院入院前3天內與本次住院疾病相關的門診檢查費用，可計入當次住院醫藥費用一併計算和報銷。
第二十三條 捐贈器官或組織手術，參保供者的住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入基本醫保報銷範圍，按同類別醫院普通住院基金報銷政策執行。
第二十四條 分娩（含剖宮產）住院定額補助1000元。孕產婦住院醫藥費用主要為（佔比≥50%）妊娠期或分娩期合併症、併發症醫藥費用的，按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。
第二十五條 意外傷害醫療待遇。
（一）學齡前兒童及在校學生（高等學校在校大學生除外）發生的無責任人的意外傷害門診醫療費用，年度累計起付線為50元，政策範圍內報銷比例為60%，年度封頂限額為3000元。
（二）有下列情形之一的，城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。
1．因犯罪、打架、鬥毆、飲酒、吸毒、自殺、自傷自殘（精神病患者除外）、他傷、動物咬傷、燃放煙花爆竹以及其他違反法律法規規定造成傷害的。
2．交通事故、醫療事故所發生的醫療費用。
（三）明確無他方責任的意外傷害按正常疾病給予報銷，享受保底報銷和大病保險。
除以上以外的無法確定他方責任的意外傷害，憑本人承諾書及相關證明材料，其住院醫藥費用中的可報銷費用扣除起付線以上的部分，按45%的比例給予報銷，年度封頂限額為30000元，不享受保底報銷和大病保險。
（四）意外傷害入院需如實填寫《城鄉居民外傷住院申請報銷登記表》履行審核手續，由各定點醫療機構審核並明確結算類型；並將入院者的姓名、年齡、性別、住址、社保卡號、受傷時間、地點和詳細原因等情況公示。
（五）因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執行，申請報銷者須提供縣級或縣級以上人民政府相關部門出具的證據、證明和個人承諾材料。
第五章 大病保險保障待遇
第二十六條 大病保險合規費用實行負面清單制度，具體見附件4。
第二十七條 一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
（一）起付線。一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。
（二）報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段（含5萬元），報銷比例60%；5—10萬元段（含10萬元），報銷比例65%；10—20萬元段（含20萬元），報銷比例80%；20萬元以上段，報銷比例85%。
（三）封頂線。大病保險封頂線30萬元。
（四）計算方式。大病保險報銷金額=（參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫藥費用－負面清單費用－基本醫保已報銷金額－基本醫保起付線－大病保險起付線）×分段報銷比例。
同時，加大對特困人員、低保對象、貧困人口的傾斜支付，較普通參保居民大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，並取消封頂線。
第六章 附 則
第二十八條 建檔立卡貧困人口綜合醫保報銷政策繼續按照國家、省等有關文件執行。
第二十九條 同時參加兩種以上基本醫療保險的人員，不得重複報銷。
購買商業醫療保險參保人員，可憑住院醫藥費用發票複印件（須由承辦商業醫療保險公司蓋章）和保險公司結報單據等材料申請基本醫療保險基金報銷（保障待遇不變）。
第三十條 參保人員異地就醫發生的住院醫療費用，無法即時結算的，原則上於次年6月30日前持有關資料到參保地醫療保障經辦機構辦理報銷手續，特殊情況下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。
第三十一條 城鄉居民大病保險和意外傷害可集中委託商業保險機構承辦。醫療保障經辦機構應按照有關法律法規的規定，統一招標選擇符合條件的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險和意外傷害。招標內容應按照「收支平衡、保本微利、自負盈虧」原則，設定支付比例、盈虧率、管理力量等內容。
第三十二條 為保障困難群眾基本醫療需求，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，維護社會和諧穩定，根據國家、省有關規定，市醫療保障部門另行制定城鄉醫療救助辦法。－
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行。本辦法出臺前的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準，國家、省有相關規定的，從其相關規定。
本辦法由市醫療保障局負責解釋。
附件：1．三級（省屬）和三級（市屬）醫療機構名單
2．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險常見慢性病病種
3．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病病種
4．蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險負面清單
附件1
三級（省屬）和三級（市屬）醫療機構名單
一、三級（省屬）醫院
中國科技大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽醫科大學第一附屬醫院，蚌埠醫學院第一附屬醫院，皖南醫學院弋磯山醫院，安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院），中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院、武警安徽省總隊醫院，安徽省兒童醫院，安徽省胸科醫院，安徽省第二人民醫院，蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學附屬巢湖醫院，皖南醫學院第二附屬醫院，安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽省中西醫結合醫院（安徽中醫藥大學第一附屬醫院西區），安徽醫科大學附屬口腔醫院（安徽省口腔醫院，視同省屬三級醫院管理）。
二、三級（市屬）醫院
蚌埠市第三人民醫院，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇二醫院，蚌埠市第一人民醫院，蚌埠市中醫醫院。
附件2
蚌埠市城鄉居民基本醫療保險
常見慢性病病種
1．高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、2．心臟病並發心功能不全、3．冠心病、4．心肌梗死、5．腦出血及腦梗死（恢復期）、6．慢性阻塞性肺疾病、7．炎症性腸病、8．慢性活動性肝炎、9．慢性腎炎、10．糖尿病、11．甲狀腺功能亢進、12．甲狀腺功能減退、13．癲癇、14．帕金森病、15．風溼（類風溼）性關節炎、16．重症肌無力、17．結核病、18．免疫性血小板減少性紫癜、19．硬皮病、20．晚期血吸蟲病、21．銀屑病、22．白癜風、23．愛滋病機會性感染、24．白塞氏病、25．強直性脊柱炎、26．肌萎縮、27．支氣管哮喘、28．精神障礙（非重性）、29．腎病症候群、30．結締組織病、31．腦性癱瘓（小於7歲）。
附件3
蚌埠市城鄉居民基本醫療保險
特殊慢性病病種
1．再生障礙性貧血、2．白血病、3．血友病、4．精神障礙（重性）、5．惡性腫瘤、6．慢性腎衰竭（尿毒症期）、7．器官移植術後、8．心臟瓣膜置換術後、9．血管支架植入術後、10．肝硬化（失代償期）、11．肝豆狀核變性、12．系統性紅斑狼瘡、13．淋巴瘤、14．骨髓瘤、15．骨髓增生異常症候群、16．心臟冠脈搭橋術後（抗排異治療）、17．心臟起搏器置入術後（抗排異治療）。
附件4
蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和
大病保險負面清單
序號
項目費用
按項目
報銷
按保底
報銷
大病保險
報銷
1
應當從工傷保險基金中支付的醫藥費用
不納入
不納入
不納入
2
應當由第三方負擔的醫藥費用
不納入
不納入
不納入
3
應當由公共衛生負擔的醫藥費用
不納入
不納入
不納入
4
在境外就醫的醫藥費用
不納入
不納入
不納入
5
醫療服務項目收費超出我省基本醫保最高支付標準（省屬三級公立醫院最高收費標準）部分的費用
不納入
不納入
不納入
6
《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用
不納入
不納入
不納入
7
《醫療服務項目目錄》外自立醫療服務項目
不納入
不納入
不納入
8
特需病房（病區）發生的住院醫藥費用，特需醫療項目費用
不納入
不納入
不納入
9
非協議醫療機構（急診急救除外）、非醫療機構發生的醫藥費用（另有規定除外）
不納入
不納入
不納入
10
醫療機構發生的非醫藥費用
不納入
不納入
不納入
11
各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用
不納入
不納入
不納入
12
享受定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院醫藥費用
不納入
不納入
不納入
13
各種各類非功能性整容或矯形手術、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產生的醫藥費用
不納入
不納入
不納入
14
預防保健、健康體檢、醫療諮詢、醫療鑑定等發生的費用
不納入
不納入
不納入
15
氣功療法、音樂療法、保健性營養療法等輔助性治療項目費用
不納入
不納入
不納入
16
眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具（另有規定的除外）等費用
不納入
不納入
不納入
17
各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用
不納入
不納入
不納入
18
各種不育（孕）症（另有規定的除外）
不納入
不納入
不納入
19
性功能障礙引發的住院醫藥費用（另有規定的除外）
不納入
不納入
不納入
20
臨床實驗類診療項目費用
不納入
不納入
不納入
21
物價政策規定不可單獨收費的一次性材料等費用
不納入
不納入
不納入
22
《藥品目錄》複方不予支付的中藥飲片及藥材費用
不納入
23
《藥品目錄》乙類藥品個人先行支付費用
不納入
24
《藥品目錄》丙類（目錄外）藥品費用
不納入
25
《醫療服務項目目錄》部分支付類項目中個人先行支付費用
不納入
26
限制臨床應用醫療技術（造血幹細胞移植技術等除外），不納入政策範圍內費用
不納入
27
《醫療服務項目目錄》不予支付類項目
不納入
28
部分支付類醫用材料中個人先行支付費用
不納入
29
不予支付類醫用材料
不納入
30
國家、省、市醫保行政部門規定的其他不予支付的項目或費用
不納入
不納入
不納入
備註：1．省外住院患者通過國家平臺即時結算的，仍按就醫地醫保目錄及價格政策執行，不受本表負面清單限制。
2．使用國產材料的，按20%的比例不計入可報銷費用政策範圍；使用進口材料的，按40%的比例不計入可報銷費用政策範圍。
附件：蚌埠市人民政府辦公室關於印發蚌埠市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施辦法的通知.pdf