【產麻新譚】超聲測量頸動脈校正血流時間和峰流速變異用於預測剖...

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

標題：The predictive ability of carotid artery corrected flow time and respirophasic variation in blood flow peak velocity measured by ultrasonography for fluid responsiveness in parturients for cesarean delivery

超聲測量頸動脈校正血流時間和峰流速變異用於預測剖宮產手術患者對液體治療反應性

前言

產婦容量評估和液體管理是產科麻醉圍手術期管理的重要部分。產科麻醉中常用的椎管內麻醉可顯著影響產婦的血流動力學，增加產婦低血壓和胎兒心臟異常的風險。此外，妊娠合併高血壓，腎臟或心臟疾病對母體的容量管理。都是挑戰。因此，合理的液體治療是圍手術期的一項重要工作，如何準確評估孕期母體的容量狀態仍是一個難題和挑戰。近年來，超聲評價容量狀態得到了廣泛的應用。重要的是，現有的證據表明，通過超聲檢查評估頸動脈校正血流時間（FTc）的變化可能是一種無創、準確的方法，並且不受呼吸周期的影響（吸氣末期和呼氣末期）。脈衝都卜勒超聲測量的頸動脈峰流速變異（ΔVpeak）用於預測接受冠狀動脈血管重建術的機械通氣患者的液體反應性，已被證明是一種非常可行和可靠的方法。然而，用超聲測量FTc和ΔVpeak能否作為血管內容量狀態的測量指標，對圍手術期液體治療是否有一定的指導作用，尚待進一步研究。最近來自浙江大學醫學院附屬婦產科醫院麻醉科的陳新忠教授團隊，探討了都卜勒超聲測量頸動脈血流參數（FTc、ΔVpeak）、呼氣末和吸氣末下腔靜脈直徑（IVCexp、IVCins）及下腔靜脈塌陷指數（IVCCI）預測自主呼吸的擇期剖宮產手術病人的液體反應性的價值。該研究結果已刊發於2020年6月的《Minerva Anestesiol》雜誌上。

材料與方法

75名ASAI-II的患者被納入。納入標準：定期產前檢查，年齡≥18歲，單胎妊娠，孕≥37周，產程處於分娩早期並且有規律宮縮，宮口開1-3cm。排除標準：妊娠高血壓、子癇前期或急診剖宮產或有頸動脈狹窄50%病史、心腦血管疾病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心律失常、糖尿病、腦血管病、酒精中毒或有精神疾病患者，以及嚴重者視力、聽力或智力障礙，語言障礙，不能交流或不願意參與研究者。所有患者均行擇期剖宮產術，預計手術時間為1h。本研究為前瞻性、隨機、雙盲對照試驗（見圖1）。

圖1：受試者選擇過程。共有70名患者符合納入標準，排除5名患者，有反應組30例，無反應組40例。

所有病人均未術前給藥。入手術室常規監測包括心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MAP）。所有患者於左側臥位行腰硬聯合麻醉，麻醉前1h行超聲檢查，由接受過此項技術培訓且不參與麻醉操作的麻醉醫師進行。在患者按理想體重接受6ml/kg（6%羥乙基澱粉130/0.4）的液體前5分鐘和後5分鐘，採用超聲預測測量液體治療反應性，包括FTc、ΔVpeak、IVCins、IVCexp、IVCCI、每搏輸出量（SVI）和血流動力學參數。液體反應性定義為液體輸注後經胸超聲心動圖評估SVI增加15%或更多。按液體反應性分為有反應組和無反應組。在測量期間沒有服用血管活性藥物，所有的測量都是在患者血流動力學穩定的情況下進行的。

頸動脈超聲檢查

病人仰臥位。FT和Vpeak圖像由KONICA MINOLTA超聲系統（中國上海KONICA MINOLTA公司SONIMAGE HS1）獲得。檢查人員將一個6-13MHz的變頻線陣探頭縱向放置在頸部，探頭標記朝向患者頭部。在甲狀軟骨下緣獲取右側頸總動脈長軸的B-模式實時圖像。取樣點位於頸動脈核心，距頸動脈分叉部約2cm。超聲束與血流方向的夾角應小於60°。顯示脈衝都卜勒譜後，調整最佳採樣體積和角度以獲得滿意的頻譜，凍結圖像，測量頸動脈血流的FTc和ΔVpeak。測量從收縮上升期開始到雙旋切跡的FT。心率是通過測量都卜勒血流上行開始時的心跳間隔來獲得的（補充數字資料1：補充圖1）。FTc的計算採用簡化公式：FTc=FT+[1.29×（HR–60）]9，作為評估連續幾個循環穩定並達到可接受質量水平後的單個循環。在一個呼吸周期中，獲得了頸動脈血流的最大和最小峰值速度。ΔVpeak由公式計算得出：（max peak velocity–min peak velocity）/[（max peak velocity+min peak velocity）/2]×100.7對連續三個呼吸周期的FTc和ΔVpeak進行了測量，檢查者採用三個值的平均值進行分析。

下腔靜脈和腹主動脈超聲

病人被置於左側臥位15°時，檢查者使用帶B模式掃描的曲陣（3.5至5 MHz）探頭進行測量。檢查者將探頭縱向放置在右腹部的腋下中線。下腔靜脈測量僅在下腔靜脈肝靜脈交界處遠端進行，距下腔靜脈-右心房交界處約3-5釐米。通過都卜勒波形、可壓縮性和呼吸氣相下腔靜脈塌陷率來確定下腔靜脈。分別測量同一呼吸周期的吸氣相下腔靜脈塌陷率（IVCins）和呼氣相下腔靜脈塌陷率（IVCexp）（補充數字資料2：補充圖2）。IVCCI採用IVCCI=（IVCexp–IVCins）/IVCexp×10010計算，取連續三個呼吸周期的平均值進行分析。

心臟超聲檢查

患者仰臥位，1.5-4.5mhz相陣探頭進行每搏量（SV）檢查。採用經胸超聲心動圖測量胸骨旁長軸視野下收縮期主動脈尖部的左室流出道直徑。左室流出道面積計算為π×（左室流出道直徑/2）。主動脈血流時間-速度積分由主動脈環平面心尖部五腔心的視圖獲得的脈搏波下面積計算為五個完整呼吸周期的平均值。SVI計算如下：（左室流出道面積×主動脈血流時間-速度積分）/體表面積（BSA），計算公式為：BSA（m2）=0.0061×體長（cm）+0.0128×體重（kg）–0.1529.

統計分析

統計分析採用SPSSV.23.0（美國伊利諾州芝加哥市SPSS公司）。在對10名患者進行初步研究後，我們估計兩組間FTc的平均差異為20.1ms，標準差為22.3ms。α風險設置為5%，可信區間為90%，每組至少需要27名患者來檢測差異。組間數據，包括頸動脈FTc、IVCCI、SVI和血流動力學參數，FTc、ΔVpeak、IVCins、IVCexp、IVCCI和SVI採用單因素方差分析。多變量logistic回歸分析用於預測流體反應性。受試者操作特徵曲線（ROC）描述了預測指標的識別能力。曲線下面積（AUC）提供了測試準確度的總體匯總統計，指南建議0.5

結果

5名患者因不符合入選標準、拒絕參與或其他原因被剔除。患者的一般情況和生命體徵沒有顯著統計學差異。（表1）。

容量反應陰性和陽性的患者相比較，液體復甦治療後SVI、FTc、IVCexp和IVCins顯著增加，而ΔVpeak顯著降低（P

多元logistic回歸證明FTc和ΔVpeak是預測液體容量治療的兩個獨立因子，而不是IVCins ，IVCexp和IVCCI，優勢比分別為1.191（95%可信區間，1.070-1.326）和0.521（95%CI，0.351-0.773）（表3）。預測孕婦液體反應性的回歸方程為P = -40.182+0.142 FTc-0.484ΔVpeak。預測液體容量反應的ROC曲線下面積FTc為0.846（95%CI，0.751-0.940），ΔVpeak為0.810（95%CI，0.709-0.910），明顯高於IVCins（0.436，95%CI，0.300-0.572），IVCexp（0.595，95%CI，0.460-0.730）和IVCCI（0.548，95%CI，0.408-0.688）的ROC曲線下面積（圖3）。舌厚度和髁突移位距離的敏感性和特異性分別為85%、91%和70%、81%（表4）。它們的截止值分別為58.65 mm和11.05 mm（表4）。

討論

目前，雖然已經研究了各種參數用來評估術前靜脈內容量狀態，但評估有自主呼吸的產婦的血管內容量狀態仍然是一個具有挑戰性的問題。超聲檢測IVCCI已被認為是一種可行的、非侵入性的評估液體反應性的方法。在自主呼吸的產婦中，IVCCI預測液體反應性的能力已被反覆評估，但由於深吸氣運動對IVC塌陷性的潛在影響，目前仍存在爭議。Corl等人證實，通過POCUS超聲測量IVCCI在區分液體有反應者和無反應者效果良好，可用於指導自主呼吸的危重患者靜脈輸液(IVF)的液體復甦。Bortolotti等人的研究也證明，標準化深吸氣時的IVCCI可能是預測有自發呼吸的急性循環衰竭患者液體反應性的有效的無創床旁監測工具。我們的研究表明，在有反應者和無反應者中，液體治療顯著增加IVCexp和IVCins，而多變量logistic回歸分析未證明IVCexp和IVCins是體液反應性的獨立預測因子。預測對IVCins、IVCexp和IVCCI的液體反應性的ROC曲線下面積為0.436 (95% CI，0.300-0.572)、0.595 (95% CI, 0.460-0.730)和0.548 (95% CI, 0.408-0.688)。這一現象闡明了IVCins、iVcexp和IVCCI可能不能預測擇期剖宮產術中有自主呼吸的產婦的液體反應性。對於妊娠晚期婦女，左側臥位可減輕IVC對子宮的壓迫。儘管我們的研究中患者處於左側臥位15°，但結果不令人滿意。因此，左側臥位傾斜角度與子宮下腔靜脈壓迫程度的關係尚需進一步探討。

顯然需要一種可靠的非侵入性方法來評估保持自然呼吸產婦的液體反應性。通過頸動脈超聲測量的FTc可以快速測量，並且不受呼吸頻率和潮氣量等呼吸因素的影響。15 Blehar等人的研究顯示，脫水患者靜脈輸液導致頸動脈FTc發生明顯變化，而生命體徵沒有變化。通過頸動脈血流量測量的頸動脈的FTc可能是評估容量衰竭患者容量狀態的有效手段。Hossein等人測定了正常人群頸動脈FTc的參考值，並證明了被動抬腿（PLR）前後女性和男性的FTc平均值差異顯著（PLR前為330.18±21.61 vs.319.88±21.62 ms，和336.89±22.95 vs 326.51±21.21毫秒，PLR後）。Kim等人評估了兩個都卜勒超聲參數（頸動脈FTc和頸動脈ΔVpeak的呼吸變化）預測自主呼吸患者液體反應性的能力，發現FTc比ΔVpeak更好。在本研究中，我們評估了FTc在預測健康產婦液體反應性方面的性能，發現在有反應者和無反應者中，液體輸注顯著增加了FTc。經多元logistic回歸分析，FTc是液體反應性的獨立預測因子，優勢比為1.191（95%CI，1.070-1.326）。ROC曲線下面積預測FTc液體反應性的面積為0.846（95%CI，0.751-0.940），顯著高於IVCins（0.436，95%CI，0.300-0.572），IVCexp（0.595，95%CI，0.460-0.730）和IVCins（0.548, 95%CI, 0.408-0.688）的預測值。與IVC、IVC exp和IVCCI相比，頸動脈FTc經都卜勒波形分析可準確、無創地預測選擇性剖宮產自主呼吸產婦的液體反應性。然而，在這些參數被推薦用於臨床之前，還需要進一步的研究。

ΔVpeak是另一種預測患者的液體反應性方面有希望的結果新方法。Kim等人證實，使經囟門超聲測量的頸內動脈血流峰值速度的呼吸變化可以預測嬰兒的液體反應性。Yin等報導床邊超聲測量頸總動脈峰值速度變化可以準確估計外科ICU患者的容積狀態。我們的研究還評估了FTc在預測健康產婦液體反應性方面的小夥，並顯示在有反應和無反應的孕婦中，液體治療顯著降低ΔVpeak。多元logistic回歸證明ΔVpeak是液體反應性的獨立預測因子，優勢比為0.521（95%CI，0.351～0.773）。預測ΔVpeak液體反應性的ROC曲線下面積為0.810（95%CI，0.709-0.910），明顯高於IVCins（0.436，95%CI，0.300-0.572），IVCexp（0.595，95%CI，0.460-0.730）和IVCCI（0.548，95%CI，0.408-0.688）的面積。說明與IVCins、IVcexp和IVCCI相比，超聲測量的ΔVpeak對剖宮產術後有自主呼吸的產婦液體反應性有預測作用。需要進一步的研究來確定任何更廣泛的普遍性的結果。

這項研究有幾個局限性。首先，在我們的研究中，只有75位產婦接受選擇性剖宮產術。我們將招募更多的孕婦來確定最佳超聲技術及其預測液體反應性的臨界點，避免在未來的研究中高估被測指標的預測能力。第二，本研究未用於有妊高徵、子癇前期或緊急剖宮產的特殊產婦，未來的研究將探討超聲技術預測那些孕婦體液反應的可行性和可靠性。第三，FTc受左心室前負荷和心臟肌力的影響，也與全身血管阻力呈負相關。因此，許多其他影響後負荷的條件可以改變FTc。在未來的研究中，FTc體液反應的可預測性應該在不同的患者群體和臨床情況下進行測試。第四，本研究僅將超聲技術應用於圍手術期產婦，並精確測量FTc和ΔVpeak預測液體反應性。未來的研究將檢查更多的超聲測量指標，例如頸動脈血流和速度-時間積分（VTI）來預測孕婦的體液反應性。第五，雖然我們的研究中所有患者都處於左側臥位15度，但結果仍然顯示IVCins、IVCexp和IVCCI可能無法預測選擇性剖宮產術中有自主呼吸的產婦的液體反應性，提示子宮對下腔靜脈的壓迫不能完全左側臥位緩解。因此，我們的後續研究將進一步探討左側臥位傾斜角度與下腔靜脈子宮壓迫程度的關係。

結論

本研究表明，與IVC和IVCCI相比，超聲測量的FTc和ΔVpeak更能準確地反映孕婦的體液反應性。聯合FTc和ΔVpeak可以預測孕婦的液體反應性，預測液體反應性的回歸方程為logit P=-40.182+0.142 FTc-0.484ΔVpeak。這些發現有助於了解產婦的容量狀況和產科麻醉的液體管理，並有望為預測孕婦液體反應性提供新的超聲評估方法。未來的研究應進一步集中於探索FTc和ΔVpeak峰值的可靠性和準確性，以及它們與其他超聲預測方法的關係。

翻譯：金琳

審校：陳新忠 徐麗麗

原始文獻

1.Xu L, Dai S, Shen J, Lv C, Tang Y, Chen X. The predictive ability of carotid artery corrected flow time and respirophasic variation in blood flow peak velocity measured by ultrasonography for fluid responsiveness in parturients for cesarean delivery. Minerva Anestesiol. 2020 Jun 12.