狂犬病「十日觀察法」推行之困

全國犬只免疫率不足10%且數量龐大；衛生疾控部門建議制定全國性管理法規

2008年6月3日，四川綿竹地震災區遵道鎮。北京志願者獸醫劉朗在村民的協助下為流浪狗打疫苗。資料圖片 郭鐵流 攝

核心提示

世界衛生組織推薦的狂犬病防治辦法 「十日觀察法」，在國內遇到瓶頸。

犬只數量龐大、免疫率低、管理不善等因素都是「十日觀察法」的障礙。

被狗咬傷後，中國通行的辦法還是清洗傷口，儘快打疫苗。中國也保持著世界最高的人用狂犬疫苗使用份額。

9月26日，衛生部疾控部門負責人稱，到2015年，中國狂犬病報告病例數要下降50%。

然而，犬只管理，尤其是流浪犬的管理仍任重道遠。

9月27日，世界狂犬病日前一天，十多名狂犬病權威專家爭論著一個看似常識的問題。

「被狗咬傷，應怎麼辦？」

有專家說，應趕緊打疫苗。對這種死亡率100%的傳染病，大多數人也都會如此回答。

但是，武漢生物製品研究所研究員嚴家新提出，要進行「十日觀察法」。

他說，被咬傷後可邊打疫苗，邊觀察。咬人的犬十天後還健康沒有發作狂犬病，被咬者就可不用再打剩下的幾針。

這種防治狂犬病的方法並非嚴家新首創。2005年，世衛組織發布報告就認可這種方法。

但是，衛生部疾控局有關負責人說，根據國情，目前行之有效的防控措施還是給人接種疫苗。沒有70%以上的犬免疫，要推行「十日觀察法」不現實。

據了解，中國已進入狂犬病防控節點。要使狂犬病人數下降，其關鍵仍在於改善犬只免疫現狀。

狂犬病多發農村

地壇醫院今年接診8例狂犬病病例，幾乎都來自河北農村

地壇醫院醫生田地仍記得林浩來時的樣子。

去年9月的一個凌晨，下著大雨。

「他裹著個被子。」田地說，進了屋，放下被子，他好像就沒事兒了。

當時林浩儘量讓自己鎮靜，但仍然透著一股不由自主的興奮和躁動。之前裹著被子，是因為有點恐水。

在入院的十天時間裡，林浩恐水、怕光的狂犬病臨床表現也越發明顯。

田地知道，坐在他面前的20歲的生命，已失去任何可以挽救的機會。

「只要被確診，就等於判了死刑。」9月27日中午，地壇醫院感染二科主任陳志海說。

據介紹，早期狂犬病人症狀並不明顯，躁動型的病人能幾天幾夜不睡覺。他們身體燥熱、亢奮，一直說話，仔細聽，他們都有意識，而且邏輯清楚。

但是慢慢的，病人開始分泌特別多的唾液，咽不下去，開始隨處吐，「有一名病人，家屬給他擦唾液，一晚上用了好幾卷衛生紙。」

陳志海說，他們隨後顯出怕光、怕水、怕風，甚至開關門的風，都會把病人嚇得一哆嗦。直到最後，病人因呼吸中樞麻痺或衰竭而亡。

「醫院也做不了什麼。」打鎮靜劑，上呼吸機，但是更多時候，尤其是外地患者，一旦確診，家屬直接就把病人領回家，只能等死。

這就是狂犬病，目前死亡率為100%的人畜共患病。

中國每年有2000多人被狂犬病奪去生命。死亡數字始終處於各類傳染病死亡報告數的前三位。

據北京市衛生信息網顯示，今年截至7月，北京市共有4人因狂犬病死亡。

連續5年，北京每年狂犬病報告數維持在10例以內，而且都是散發。在2005年之前，北京曾保持了11年沒有狂犬病例的紀錄。

這些散發病例中，既有外地到北京的務工者，也有北京市本地居民，兩者基本各佔一半。

「來我們這裡就診的狂犬病病人，多數是農民。」 田地說。今年至今，地壇醫院接診8例狂犬病病例，幾乎都來自河北農村。

《中國狂犬病防治現狀》分析，從人群分布上看，農村地區病例較多，男性病例較多，15歲以下兒童和50歲以上人群發病較多。

另據公開數據顯示，我國大部分地區的犬、貓免疫率低，農村地區犬只免疫率僅為10%，貓則幾乎沒有進行過免疫，形成不了免疫屏障。

「十日觀察法」水土不服

動物咬人後十天仍健康，人排除感染可能；此方法遭到多方質疑

按照衛生部印發的《狂犬病暴露預防處置工作規範（2009年版）》要求，如果被咬傷或者抓傷出血（Ⅲ級暴露），就應當「立即處理傷口並注射狂犬病被動免疫製劑，隨後接種狂犬病疫苗。」

這是目前預防狂犬病最權威的做法。

但據統計，只有10%的咬傷出血病例，會選擇注射狂犬病被動免疫製劑。

「價格高是非常重要的原因。」北京大學人民醫院急診外科主任王傳林說。

以較為安全的被動免疫製劑 免疫球蛋白為例，每十公斤體重需要接種一支，而每支的價格超過了250元，以一個60公斤的成年人計算，一次注射，至少要1500元，且要自費。

目前北京使用的國產狂犬疫苗，一針價格接近50元，全程接種需要5針，即250元。

這樣算下來，一人被咬後，需要花費1700元以上。

據數據顯示，中國每年狂犬病疫苗使用量約為1200萬至1500萬人份，年直接費用約為35億至50億元。中國使用了超過全球80％的狂犬疫苗份額。

另據《中國狂犬病防治現狀》描述，除了部分人忽視預防外，還有部分人，被貓狗抓舔後，就立即打疫苗，但仍還擔心、憂慮，最後發展成強迫症和「狂犬癔症」。

嚴家新說，狂犬病的潛伏期是流傳至今的謬誤。

「其實被證實的最長記錄只有6年。」好狗好貓流浪狗義工團志願者雀雀說。

在一線進行狂犬病接診救治的陳志海說，絕大多數病人在被病狗咬傷後，如果不做處理，發病期很少有超過六個月的病人。

據王傳林推測，目前接種疫苗的1200萬-1500萬人中，有可能95%以上的人是在「陪打」。但是目前在沒有辦法判斷哪些病例是被病犬咬傷的情況下，這種「陪打」也實屬無奈。

9月27日，嚴家新提出，應早日在中國推行「十日觀察法」，這是減輕被咬者打疫苗負擔，以及消除誤區的有效途徑。

世界衛生組織在2005年發布的《狂犬病專家磋商會首篇報告》中說，如果動物在10天的觀察期內，仍然保持健康，或經技術證實動物為狂犬病陰性，則可以終止治療。其理論的前提是，健康犬並不傳播病毒，得狂犬病的犬出現臨床症狀10天內會死亡。

但是在9月27日的研討會上，嚴家新的建議，立即遭到現場一些專家和醫療疾控人士的反對。

反對之聲多集中在，「十日觀察法沒錯，但在中國目前的國情下，並不可行。」

9月26日，上述衛生部負責人說，目前實行「十日觀察法」有難度。特別是農村，有時候甚至都找不到咬人的犬。

這位負責人說，與發達國家不同，中國的狗群免疫率很低，僅10%的狗接受免疫。如果在觀察期間出事，誰也負不起責任。

在諸多不確定因素下，記者了解到的消息是，在衛生部即將發布的有關被犬咬傷後規範化處理的流程圖中，「十日觀察法」或仍然不會被採納。

打死瘋狗的無奈

北京每年20萬人被咬抓傷，疾控部門每個病例都監控不可能完成

今年4月2日，北京豐臺區的老方到通州一安置房工地工作，蹲下去逗一隻流浪狗，被咬到上唇。

4月22日，老方被送到北京佑安醫院，當時醫生注意到他嘴角上淡淡的傷痕。這個部位接近中樞神經，感染狂犬病風險很大。

送醫之前，老方接種了狂犬疫苗。但他沒有注射免疫球蛋白（一種可以迅速產生抗體的被動免疫製劑，價格偏高）。

「人去的特別快。」北京佑安醫院的一名大夫回憶，凌晨送來的，早上6點多，呼吸心跳都沒了。

老方是今年北京4例狂犬病例之一。

他的信息上報至傳染病直報系統，居住地和工作地的衛生疾控部門，對這起狗傷人致死事件開展流行病學調查。

「4月22日，區衛生局接到市疾病預防控制中心電話，當天，就責成區疾控中心趕赴現場進行調查核實。」9月30日，通州區衛生局稱。

根據通州區衛生局的調查，老方工作地負責安全的楊經理說，這隻流浪犬已經在咬傷老方的第二天被打死，並由公司人員將狗拉到大興魏善莊，消毒後深埋。

病犬咬傷人後，被打死的案例非常多。

地壇醫院的醫生田地說，她接診的絕大部分狂犬病病例，無論是流浪犬還是家養的狗，在發現狂犬病之後都會被打死。

同樣的現象，在佑安醫院的醫生的接診病例中，也經常遇到。

「在狂犬病病例中經常會把傷人的犬打死，這還怎麼進行十日觀察？」在9月27日的討論會上，一名來自醫療系統的傳染病專家說。

「十日觀察法」在中國遭遇另一個現實問題是，誰負責觀察咬人的狗。

北京市疾控系統一位人士說，2008年，有一隻狗咬了十個人，當時想把狗抓起來觀察有無狂犬病症狀。當時四五個人追這一條狗，把它截進了院子裡，「最後有人上了房頂，有人堵住院子，才把狗捉住。」

她說，當時希望公安去做，但是公安部門說，他們不是抓狗隊。

在9月27日的討論會上，有人提出，「十日觀察由疾控部門來做。」

此話一出，立刻引來反對之聲。

北京市疾控中心有關人士透露，北京每年約有20萬人到狂犬病門診進行疫苗接種。

每天到北京大學人民醫院急診接種狂犬疫苗就有數十例，「這麼大的門診量，醫生一個一個通知疾控去觀察狗？這根本不可能完成。」北京大學人民醫院急診外科主任王傳林說。

同樣，這近20萬的犬只觀察量，即使留給獸醫去做，也是一個極其龐大的數字。

流浪狗管控難題

防控狂犬病首要管住犬只，而多頭管理致流浪犬遭管控盲區

「中國犬只的免疫水平如何，我們是不清楚的。」北京市疾控中心一名人士說，「十日觀察法」是在70%的犬實行免疫的基礎上實施的，而中國狂犬病防控首先要解決的還是源頭 犬只免疫的問題。

10月6日，住在通州區臺湖鎮次二村附近的劉大爺正在路邊等車。他的身後是一片剛竣工的安居房。

老方，就是在次二村的工地上，被流浪狗咬傷。

「多！特別多！」說起周邊的流浪狗，劉大爺一邊擺手，一邊把頭扭向一旁，「你往村裡走，到處都是。」

這是北京一片典型的城鄉結合部，周邊有大片工地，並且人口密集。

即是在次二村最繁華的街道上，仍有七八隻狗隨處亂跑，半敞口的垃圾箱外，還有兩隻土狗在大嚼剩餐。

村委會的值班人員不願意多談預防狂犬病的情況。他只是說，每年四五月份，會動員村民去給狗接種疫苗。

「街邊兒的狗，根本沒人管。」一位在遛狗的大姐說，就是家養的狗，也沒人催去打疫苗。

在北京，沒有接受疫苗免疫的犬並無確切數字。

北京市農業局局長趙根武向市人大常委會作專項報告時說，目前，北京登記犬數量已達95萬隻，尚有100萬隻左右沒有進行登記。

上述北京疾控中心人士說，近年發生於北京的狂犬病例，沒有一隻狗接受過狂犬疫苗免疫。

「十年前我們就說，狂犬病每年死亡2000多例的數字動不了了。」十年過去了，嚴家新的預言成真。

他認為，衛生部的工作已經做到頭，而要管理犬只，僅靠衛生疾控部門還遠遠不夠。

9月26日，東城區某社區的一位民警說，公安部門也不可能天天上街收容流浪犬，國內一些城市掀起打狗行動，引起社會譴責，他們的壓力也很大。

而要把狗管起來，是個複雜的過程。

9月27日，衛生部疾控局召集國內權威的狂犬病專家，主要聽取他們對狂犬病防控規劃綱要的意見。

這份仍在討論的綱要提出，2015年，狂犬病報告病例數要下降50%。同時，討論稿還建議成立由14個部門聯合組成的狂犬病相關的工作機制。

另據權威人士透露，衛生部、農業部協調，犬只的免疫有望納入農業部的「十二五」規劃，這一規劃，最近將上報國務院。

「2015年轉眼就到，即使寫進規劃，還是要看成效。」一位不願透露姓名的狂犬病專家說。

（文中狂犬病患者使用化名）

世界衛生組織推薦的接觸後預防狂犬病措施

與疑似攜帶狂犬病毒的動物接觸程度

I級：觸摸或飼餵動物，動物舔觸處的皮膚完整（即無暴露）；接觸後措施：不用採取措施

II級：動物輕咬裸露皮膚，或無出血的輕微抓傷或擦傷；接觸後措施：立即接種疫苗和對傷口進行局部處理

III級：一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸處的皮膚有破損；動物舔觸處的黏膜被唾液汙染，或暴露於蝙蝠。接觸後措施：立即接種疫苗和注射抗狂犬病免疫球蛋白；並對傷口進行局部處理

註：如果經適當的實驗室檢查證明可疑動物未患狂犬病，或如果家養犬或貓，經過10天觀察期仍然健康，則可終止暴露後預防。

決定是否開始進行暴露後預防需要考慮的因素包括暴露動物是否患狂犬病、暴露等級（Ⅰ-Ⅲ級）、動物的臨床特徵以及是否能對動物進行觀察和實驗室檢查等。

在發展中國家，在決定是否採取預防措施時不應孤立考慮疑似動物的免疫接種狀況。

「必須人打疫苗預防狂犬病」

國家衛生監察專員認為，尚無有效方法判定咬人犬帶毒

衛生部疾控局國家衛生監察專員（正司局級）肖東樓。資料圖片

近年來，中國狂犬病死亡病例每年保持在2000多例。9月26日，衛生部疾控局國家衛生監察專員肖東樓說，狂犬病防治已到節點上，病例數再下降有一定難度。需要建立健全動物免疫制度，在源頭形成免疫屏障。

管好犬需全國性法規

新京報：中國現在狂犬病每年一直維持2000多例，是什麼原因？

肖東樓：現在到節點上，再往下降有一定難度。

新京報：世衛組織倡議，2020年全球消除狂犬病，中國能完成這個目標嗎？

肖東樓：世衛組織正組織專家研究消除狂犬病的行動計劃，但具體目標和策略還未公布。中國也在研究制定2020年消除狂犬病的行動計劃，但要達到此目標，關鍵要建立健全動物狂犬病免疫接種制度，在犬間形成有效的免疫屏障。

新京報：中國狂犬病主要傳染源是狗，尤其是流浪狗，今後如何控制？

肖東樓：首先必須要有相關法律法規。有些省市已經出臺犬只管理條例，但目前還沒有全國性犬只管理條例，這是當前控制狂犬病的一大障礙。

我國犬登記率太低。城市裡犬登記率不到10%，農村就更談不上了。只有嚴格登記備案到位，防控措施才能到位。

全國犬免疫在10%以下

新京報：下一步措施是什麼？

肖東樓：就是做好犬的狂犬病免疫預防接種。

據有關調查表明，犬的免疫全國約在10%以下。要達到對人群的安全保護，犬的免疫接種率必須在70%以上，所以現在免疫屏障根本沒有形成。

新京報：犬免疫涉及哪些部門管理？

肖東樓：狂犬病防控涉及衛生、農業、公安等部門。衛生部門負責狂犬病防控，農業部門負責動物狂犬病防控，公安部門負責犬只登記管理。這幾個部門需要緊密配合。

新京報：犬免疫應比人打疫苗省錢？

肖東樓：犬的免疫比人的免疫難度更大，成本費用也不少。人好找，但是農村大量的犬是散養的，數量大，範圍廣，必須要有專門的隊伍去抓，還要進行免疫接種，需要有人力、物力和財力的保障。

據估計中國犬只數量至少在7千萬到1個億，要達到70%犬的免疫，工作量和實施難度都很大。

新京報：犬只管理是否存在多頭管理的障礙？

肖東樓：登記備案和免疫接種分別在公安和農業兩個部門，有專家認為，需要研究更有效的管理方式，提高管理效率。

疫苗免費會致防範過度

新京報：來自一線的調查是，狂犬病例很多發生在農村。

肖東樓：因為狂犬疫苗要自費，價格相對較貴。有些人被犬咬傷後，存在僥倖心理。有些不打疫苗的人，就會發病死亡。

新京報：可以對疫苗實行免費接種嗎？

肖東樓：很難具體界定，咬傷人的犬就會傳播狂犬病。有專家認為，若採取全免費措施，會造成防範過度。

新京報：那如何解決農村疫苗接種率低的問題？

肖東樓：我們希望有條件的地方可以出臺救助政策。比如湖南張家界，已經把狂犬病咬傷暴露後的處置，納入新農合。

張家界一年以後就見效，兩年後，狂犬病就基本沒有了。

另外，張家界不僅對人進行救助處理，犬的免疫也在做，這是綜合性的措施。

「十日觀察法」成本太大

新京報：上世紀80年代曾經達到一年死亡7000例，之後進行一輪滅犬行動，疫情降到100多。你同意滅犬消除狂犬病嗎？

肖東樓：滅犬措施雖然有效，但從政府層面提倡滅犬不是根本辦法。國際社會也不主張滅犬。我個人也覺得這不是好辦法。

我們希望國家對狂犬病的防控能有一個規劃。這個規劃要明確政府的職責，各級政府要重視狂犬病防控，同時給予必要的經費支持。

新京報：一些專家提出「十日觀察法」，你認為在中國是能推行嗎？

肖東樓：我覺得有難度。一是中國犬類數量太多，特別是農村，有時候甚至都找不到咬人的犬；二是，犬傷人的事例太多，每天都是數萬例，這麼大的工作量誰來做？另外，要採取這個措施，必須犬類免疫達到一定水平才能這麼做，比如國外超過了75%，現在如果在中國做，實在難以實施。

新京報：有醫生說，北京打狂犬疫苗的人95%是「陪打」？

肖東樓：專家認為，觀察被犬咬傷的患者，有些是被健康犬咬傷，不會感染病毒。但即使80%都是健康犬，我們也不知道誰是被另外20%患病犬咬傷的。

新京報：像北京這樣狂犬病發病低的地方可實行十日觀察法嗎？

肖東樓：犬類免疫必須達到70%以上才行，北京差得很遠。

新京報：每年人接種狂犬病疫苗花費上百億元，這筆錢值不值？

肖東樓：被犬咬傷後，我們還沒有有效的方法判定是否是攜帶狂犬病毒的犬，如果不打疫苗，風險太大。所以不能這麼理解（值不值）。

關鍵是，狂犬病死亡率太高，人死了怎麼辦呢？並且人接種疫苗是有效果的。所以必須採取這個措施。（吳鵬）

本文來源：光明網 責任編輯：王曉易_NE0011