長期留置氣管導管要警惕氣管狹窄的發生

2020-12-05 醫脈通

 作者：一葉飄零  來源：醫脈通


長期留置氣管導管並發氣管狹窄


李富貴等發表了這樣一個病例報導，我們以這個病例報導為主，講講長期留置氣管導管導致氣管狹窄的處理。


腦外傷急診入院


29歲男性患者，因車禍致傷頭面部伴意識障礙7小時。

入院診斷： 急性閉合性顱腦損傷。 

CT： 右顳部硬膜外血腫，左額部硬膜下血腫

查體：意識昏迷，CGS評分8分，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清未聞及乾濕性羅音，餘均未見異常。 

2月3日動脈血氣吸氧狀態下正常， 因患者舌後墜，行氣管插管。 

2月5日患者呈嗜睡狀，出現肺部感染（ 痰培養克雷柏桿菌陽性） 。 

2月11日患者清醒，請五官科行氣管切開術未成功。 

2月14日拔除氣管導管， 複查胸部 Ｘ線片無異常。 

2月15日患者要求轉腦外科治療，聽診雙肺呼吸音清未聞及乾濕囉音。


突發呼吸困難 

 

2月21日下午患者出現咳嗽。 

2月22日患者出現吸氣性呼吸困難， 雙肺呼吸音粗， 自訴呼吸費力，

急查胸部CT：雙肺感染好轉氣管上段狹窄，狹窄處直徑為4.6mm 。遂給予氨茶鹼和激素治療。 

2月25日患者自訴呼吸時憋氣減輕，偶有咳嗽，血氣分析提示輕度呼吸性鹼中毒。28日患者呼吸困難加重，發音困難。


病情急劇變化，患者死亡


21：20患者行走時突然出現呼吸極度困難，呼吸急促，口唇發紺，表情痛苦， 

立即取平臥位，打開氣道，呼吸囊輔助呼吸，血氧測不到，心率128次/分，

在給予相關藥物以及反覆試插管（換過多個型號4.5-5.5、7.0）但均難以通過氣管最狹窄處，嘗試食管氣管聯合導管通氣也失敗，最後患者死亡。


氣管狹窄的元兇有哪些？     

      

套囊壓力過高是最主要的元兇


臨床上，氣管狹窄最常出現於長期氣管插管或氣管切開的患者，也可見於外傷或腫瘤患者。氣管插管引起的狹窄部位常位於氣管套囊壓迫的位置（有興趣讀者可以比對套囊位置和X線上氣管狹窄位置）。


因此，一般認為，其病因就是長時間的氣囊壓迫導致氣管環缺血壞死軟化，最終纖維化引起狹窄；這也與氣管環獨特的解剖特點相關，它的血供僅僅來源於氣管黏膜下的血管叢。


其他可能原因


①氣管導管頻繁移動致機械損傷

長時間留置氣管導管，導管頻繁上下移動．與氣管黏膜接觸面發生摩擦，造成氣管黏膜充血、水腫，黏膜細胞反覆損傷、修復、增生，最終出現肉芽腫，致氣管狹窄。雖然現代高容量低壓氣囊能增加氣囊與氣管黏膜的接觸面積，減少氣管導管移位的機會，顯著降低對氣道的磨損，但長時間的機械通氣依然有可能發生導管移位，損害黏膜，延長脫機時間，甚至影響患者預後。


②管道位置不當

呼吸機管道位置不當可造成氣管導管偏斜移位，有時可使導管遠側尖端頂在氣管壁上，造成氣道黏膜損傷，甚者發生氣管一食管瘻。


③頻繁更換氣管導管

經常更換氣管導管也可造成氣道黏膜損傷，使氣道黏膜發生肉芽腫和瘢痕組織增生，造成氣道狹窄。


④吸痰操作

吸痰管質地偏硬。長時間留置氣管導管的患者痰液較多且黏稠，如痰液溼化不良，不容易吸淨，必然要反覆抽吸，損傷黏膜，甚至造成黏膜出血，促使瘢痕和肉芽組織增生。


⑤呼吸道感染

氣道炎症容易造成黏膜充血、水腫、糜爛等黏膜損傷，致肉芽組織增生，氣道狹窄。 

  

如何預防氣管狹窄的發生


①避免氣管黏膜損傷。一是氣囊壓力要適中，壓力過高可致氣管黏膜損害，也可使氣囊向

導管末端膨出阻塞氣道，當氣囊壓力達30 mmHg時，相應部位氣管黏膜血流減少，壓力達50 mmHg時血流完全中斷，尤其是在低血壓時，對患者造成的危害更大。


長期機械通氣的患者，應定時監測氣囊壓力，維持在低於毛細血管充盈壓的水平(一般小於25 mmHg)。與此同時，每日在充分吸淨氣囊上方分泌物後，放鬆氣囊30 min以上，恢復黏膜的生理狀態。

氣管插管機械通氣不宜過長，預計要超過1周的，要及早氣管切開；切口不宜過大、過高。


②根據患者呼吸狀態，調整合理呼吸機參數

根據患者病情及時調整呼吸機參數，在不影響氧合的情況下儘量降低氣道壓。


③吸痰動作要輕柔，減少不必要的吸引

吸痰動作要輕柔，減少不必要的吸痰，減輕吸痰造成的黏膜損傷。


④綜合管理嚴格控制感染

行氣管插管或氣管切開後的患者要特意標註，嚴格控制感染，一方面可以合理使用各種抗感染及提高免疫力的藥物，另外一方面要重視護理工作，防止胃內容物反流和誤吸。


如何治療氣管狹窄


①首先要及時通過影像學資料明確狹窄的情況以及位置


懷疑氣管狹窄的話，可行CT檢查明確狹窄位置，以及狹窄情況，CT三維重建目前技術比較成熟，也可以採用纖維支氣管鏡進行查看。

CT三維重建以及纖支鏡下所見的氣管狹窄情況

  


②多學科會診，選擇最優治療方案


目前氣管狹窄的治療存在爭論，考慮到氣管狹窄可能造成嚴重的後果，一旦發生氣管狹窄，應該請其他科室協助診治，共同制定治療方案，內科治療包括反覆的氣管鏡擴張、內鏡下雷射、等離子治療、球囊擴張治療及置放氣管支架等。外科治療主要是切除氣管狹窄，利用各種皮瓣、軟骨進行氣管重建等。對於膜性、局限性的氣管狹窄，狹窄段切除並同時進行端端吻合被認為是一種簡便可靠且最徹底的方法。


最後想說，氣管狹窄導致患者死亡的案例不應該再次發生，長時間留置氣管導管就應該果斷做氣管切開!


參考文獻


[1] 李富貴,彭春潮,李祥等.ICU長期留置氣管導管後並發氣管狹窄死亡一例[J].臨床麻醉學雜誌,2015,31(4):415.

[2] 蘇立眾,胡未鳴,王振等.氣管插管引起氣管狹窄二例[J].中華醫學雜誌,2011,91(8):575-576.

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