糖尿病患者的福音,又一降糖藥可以保心護腎!他汀之後又一跨時代藥物?

2020-11-30 騰訊網

我國成人糖尿病的患病率已高達10.9%，據此估算中國至少已有超過1.1億的糖尿病人群。而2型糖尿病（T2DM）常常合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性腎臟疾病（CKD）。

圖片來自站酷海洛

大量臨床數據證實，心血管和腎臟終點事件是糖尿病大血管和微血管病變的結果，是糖尿病患者最主要的致死原因。值得注意的是，

既往的血糖管理方案雖然可以有效降低血糖，但卻不能很好地降低心血管事件，甚至部分降糖藥物還可能會增加患者心衰風險。

 「那麼，糖尿病患者該降糖還是保心護腎？」就成了大家共同的疑惑。

其實二者可以全選！

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），保心護腎！堪稱他汀之後又一划時代藥物！

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「橫空出世」的SGLT2i究竟是何方神聖？又是憑藉什麼「神通」與他汀比肩？

1.迎來「高光時刻」的它，歷經了前後9個年頭。

其實，SGLT2i並不是橫空出世，恰恰相反，它已經是一個有著9年奮鬥史的「成熟藥物」了。

自2011年，全球首個鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）恩格列淨上市到現在，目前已經上市或者進行臨床試驗的SGLT2i類藥物有超過10種。而它真正的「高光時刻」其實是在2019年法國巴黎的歐洲心臟病學會（ESC）會議上，不但相關研究結果讓大家對SGLT2i在心衰中的效果寄予厚望，2019ESC糖尿病指南更是將SGLT2i作為糖尿病合併心血管高危/極高危患者的首要推薦用藥（推薦等級IA）。

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對於T2MD合併確診的ASCVD或合併ASCVD危險因素、CKD的患者，《中國專家建議》作出了明確推薦：應該首先考慮選用已被證實具有改善心血管和腎臟結局的降糖藥物（例如SGLT2i或GLP-1RA），並及早啟動治療。對已經在接受二甲雙胍治療的T2DM患者，亦須立即加用SGLT2i或GLP-1RA。對心力衰竭的患者而言，無論是否合併T2DM，建議新增SGLT2i作為基礎治療藥物之一。

2. SGLT2i降糖安全有效，作用機制決定一切。

SGLT2是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉運蛋白，負責90%的尿糖重吸收。SGLT2i能夠抑制SGLT2，減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，進而在一定程度上降低血糖。也就是說，只有當血糖超過腎糖閾時，SGLT2i才發揮降糖效果，因而不會引起低血糖風險。

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值得注意的是，SGLT2i的降糖作用呈現血糖水平依賴性。簡單說，血糖水平較高時大量葡萄糖被過濾到尿液，此時抑制SGLT2的作用更為顯著；相反，血糖水平正常時抑制SGLT2所致的降低血糖作用輕微。因此，除非同時合用胰島素或胰島素促泌劑，臨床應用中SGLT2i極少導致低血糖。

此外，SGLT2i還具有利尿、排鈉、減輕體重、降低血壓和減輕血管炎症的作用。

3. SGLT2i保心護腎獲益顯著，醫學證據充分。

首先，對確診ASCVD的T2DM患者，EMPA-REG Outcomes研究研究發現，在完善的降糖藥物和抗動脈粥樣硬化及抗栓治療基礎上，SGLT2類藥物進一步顯著降低其風險（-14%）和因心力衰竭惡化住院風險（-355），同時顯著降低心血管原因死亡風險（-38%）及全因死亡風險（-32%）。

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其次，在腎臟保護方面，EMPA-REG Outcomes研究，CANVAS Program研究以及DECLARE-TIMI8研究均顯示，即使在充分的腎素-血管緊張素系統抑制劑基礎上，SGLT2i均對T2DM患者具有極其顯著的腎臟保護作用。

SGLT2i作為目前唯一改善心血管結局的口服降糖藥物，其背後的機制是怎麼樣的呢？

1. 降低心臟前後負荷，降低氧耗

SGLT2i通過滲透性利尿、增加尿鈉排洩以及輕度降低血壓實現了心臟前後負荷的降低。

2. 改善心臟能量代謝，增加供氧

SGLT2i改善了心肌細胞的能量代謝，增加了心肌細胞能量存儲。

3. 改善心肌重構

SGLT2i通過抑制心肌纖維化，改善了心肌重構。

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這幾項SGLT2i類藥物常見的不良反應需格外注意！

1. 泌尿生殖道感染

多為輕到中度細菌或真菌感染，常規抗感染治療有效。建議患者注意個人外因部衛生，適量飲水，保持排尿通暢，可減少感染的發生。

2. 糖尿病酮症酸中毒

比較少見。如出現腹痛、噁心、嘔吐、乏力、呼吸困難時，需立即檢測血酮體和動脈血酸鹼度以明確診斷。

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總結：SGLT2i類藥物可以說是糖尿病患者以及心腦血管疾病患者的福音，從其作用機制來說，其不導致低血糖，同時降糖並不是SGLT2i的唯一作用，其改善心血管結局的作用更為突出。相信在不久的將來，SGLT2i類藥物的應用會更加廣泛！

參考文獻：

《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》工作組. 改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議. 中國循環雜誌, 2020, 35（3）：231-238.-

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