1541例「無症狀感染者」背後:定義更迭和統計難題

3月31日下午，國家衛生健康委疾控局公布，截至2020年3月30日24時，接受醫學觀察的無症狀感染者為1541例，其中境外輸入205例。 

這一天，離「無症狀感染者」不納入確診統計過去了兩個多月。

"無症狀」定義幾次更迭

早在1月28日，「無症狀感染者」的定義就出現在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第三版）》中——無臨床症狀，呼吸道標本新型冠狀病毒病原學檢測陽性。這一版防控方案中，「檢測陽性」但不算確診病例的，還包括了「輕症病例」——臨床症狀輕微，無明顯肺炎表現，呼吸道標本新型冠狀病毒病原學檢測陽性。 

也就是說，按照這一版方案，如果沒有明顯的臨床症狀或肺炎影像學表現，僅核酸檢測呈陽性或症狀輕微都不屬於「確診病例」，數據不計入「確診」統計，不對外公布。2月5日，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第五版）》中，「確診病例」又被分為輕型、普通型、重型和危重型四類。

可能因為容易和診療方案中的「輕型病例」混淆，2月7日第四版《防控方案》中「陽性檢測」下刪去了「輕症病例」，只留下「無症狀感染者」。3月7日第六版增加「血清特異性IgM陽性」判斷標準，即病毒或血清檢測有一陽性（單陽），則為無症狀感染者。

但《防控方案》中始終指出，「無症狀感染者」應該集中隔離14天，兩次連續核酸檢測呈陰性才可解除隔離。如出現了症狀，則將其修訂為確診病例並公布。

這與世界衛生組織的定義也有差別。世衛組織發布的《2019 新型冠狀病毒引起的 2019 冠狀病毒病的全球監測》臨時指導文件中指出，無論有無臨床體徵和症狀，經實驗室確診感染新冠病毒就是確診病例。在韓國、日本、美國和歐洲等國公布的數據中，確診病例（confirmed cases）等同於檢測陽性（test positive）。

實際統計中各地區的差異巨大 

如果按1541例無症狀感染者計算，全國累計核酸檢測陽性的病人中1.83%為無症狀。此前，中國疾控中心研究人員在《中華流行病學雜誌》發表的論文，除去疑似病例，截至2月11日中國內地共有56128例陽性檢測者和臨床診斷病例，其中含有889例無症狀感染者，比率約1.6%。 這兩個數字是比較接近的。

但我們發現，根據各省公開報導或者是已經公開的病例論文計算的無症狀感染者比率，差異很大。

為什麼各省調查的數據相差這麼大？湖南省的研究團隊認為無症狀感染者的隱匿性高，無法得到及時發現和規範管理，實際上的數量有可能被低估。

再來看看國外的無症狀統計結果：義大利的確診病例有44%無症狀，韓國是20%，日本是0.06%。冰島是全球每百萬人口檢測數最多的國家，大約一半的確診病例都是無症狀感染者。 

但值得注意的是，這裡還有一個統計口徑的問題，以上國家看的都是「確診時無症狀」的統計，也就是患者被檢測為陽性時的狀態。

世衛組織認為75%的初始無症狀感染者都會在後期逐漸發展出臨床症狀，根據我國病例公布的規則，一旦無症狀感染者發生症狀，則要修正為確診病例，因此，國家衛健委公布的1541例無症狀感染者，應該是指目前還沒有症狀的感染者。這和鍾南山的結論相同：現階段中國並無存在大量的無症狀感染者。  

 到底有多少無症狀感染者？

因為對無症狀感染者的定義有分歧（是初發病時還是始終無症狀），同時，如果不做全部的核酸檢測，實際上是無法知曉全部數據的。對人群中無症狀感染者到底有多少比率，科學家的估算差異也很大。 

《自然》雜誌3月20日發表的文章《隱秘的新冠病毒感染可能為疾病爆發埋下種子》中提到了3個數字：59%，31%，18%。

59%——華中科技大學公共衛生學院院長鄔堂春團隊根據模型估計，截至2月18日，武漢有59%的感染病例都沒有被確診，絕大部分都是無症狀或輕症患者。

31%——從武漢撤離返日的565人中，有13人確診，其中4人始終無症狀，無症狀感染者佔確診總數的31%。 

18%——鑽石公主號上的3711名乘客及工作人員上，有18%的感染者從來沒有出現過症狀。 

華科大的結論，包括了輕症。同時，這個模型假設了每個人與別人的接觸機率是一樣的，但實際上人一般只會在小範圍之間接觸，比如家人、朋友和同事，喬治亞州立大學的流行病學及數學家Gerardo Chowell認為，模型有可能會誇大或過高估計了無症狀或輕症的感染者人數，但結果仍然落在正確的區間內。London School of Hygiene and Tropical Medicine的疾病模型專家Adam Kucharski也認為59%這個數字也在其他依據更小樣本計算得出的結論區間內。 

日本撤僑的樣本數太小，31%這個數字並不是十分可信。

鑽石公主號上的病例一直被認為是一份完整的、絕佳的研究樣本，但論文作者Chowell認為，由於到郵輪上的老年人偏多——老年人被感染往往症狀更嚴重，實際情況下的無症狀感染者比例有可能更高。 

無症狀感染者也會傳播病毒嗎？

目前的答案是「會」！不論是從醫學研究來看還是從流行病學的傳播鏈條來看。但他們並不是主要的傳播來源。 

德國的一個研究團隊在對輕症病人的咽拭子標本進行測試的時候發現，新冠病毒的含量相當高，這說明病毒容易通過咳嗽或噴嚏傳播。中國廣東省疾控中心團隊的研究同樣發現了，從未出現過症狀的陽性感染者的樣本和其他感染者樣本的病毒載量是一致的，這項研究結果發表在權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上。

如果說上面的是理論依據。那在3月28日河南省的通報中，真實的無症狀感染者的傳播案例走入大眾的視線。一位圖書館保潔人員王某某，因和同學張某某曾密切接觸而感染新冠，但張某某並非確診患者。原來在此前，張某某曾與去過武漢的兩位同事聚餐，張某某和其兩位同事後都被證實為無症狀感染者，其中一位同事從武漢返回後還曾自行隔離滿14天。

無症狀感染者不僅可以傳播病毒，也有研究發現傳播能力也並不亞於確診患者。寧波疾控中心陳奕團隊在對寧波市所有157例確診患者和30例無症狀感染者的流行病學調查研究中發現，確診病例的密切接觸者感染率為6.3%，無症狀感染者的密切接觸者感染率為4.11%。研究者認為：感染率差異無統計學意義。