原創 陳麗惠黃玲林鳴 檢驗醫學網
作者：陳麗惠 黃玲 林鳴
單位：福建省協和平潭分院
01
前言
我們都知道造成假性高鉀常見的原因很多，標本分離血清前被冷藏或冷凍？標本未及時處理？用力拍打採血部位？標本被鉀離子汙染？溶血？WBC高？RBC高？PLT高？臨床補鉀？輸入大量庫存血？輸液同側採血？腎臟排鉀減少，急性腎衰？保鉀利尿藥：酸中毒？細胞內鉀外移？洋地黃中毒？甚至PLT/RBC膜結構異常？WBC，RBC，PLT三者過高都有可能會引起假性高血鉀？那你見過三者都很高的患者卻沒什麼高鉀典型症狀的患者嗎？
02
病史
患者，男性，92歲，2019年12月12日，反覆胸悶,心悸，活動後氣喘6年，再發4天，無明顯誘因出現胸悶、咯血，無全身出汗、頻死感，無畏冷、發熱等不適，入院。既往有高血壓病史史，未規律服藥，「慢性骨髓增殖性疾病史」，有慢性心力衰竭病史，冠心病，陣發性心房顫動病史。NT-proBNP：9769pg/ml。心臟：無心前區隆起，心尖區搏動正常，位於第V肋間，左鎖骨中線內0.5cm處，未捫及震顫及抬舉樣搏動，心界叩診無擴大，心率98次/分，心率絕對不齊，心音強弱不等，A2>P2，無雜音。
03
案例經過
2019年12月13日
8點左右檢驗結果
標本狀態：正常，（無凝塊、黃疸、溶血、脂血）
儀器狀態：良好
試劑定標曲線狀態：正常
室內質控：在控
室間質評：優秀
同一儀器：K+依然提示結果偏高
由表可見8:00點可見該患者靜脈血清K+6.67mmol/L（3.5-5.5mmol/L），已達到我科設置的危急值；動脈血氣K+4.7mmol/L(3.5-4.5mmol/L)，參考範圍上限一點，未達危急值。
臨床反應患者心電圖沒有高血鉀表現，症狀也沒有高血鉀的表現，於是與檢驗科溝通，為了排除血標本放置時間以及抽血順序等原因，臨床立馬規範抽完血，及時又送標本到檢驗科複查。
11點左右檢驗結果
可見11:00點該患者靜脈血K+6.47mmol/L(3.5-5.5mmol)，仍然是危急值。動脈血K+4.8mmol/L(3.5-4.5mmol/L)，參考範圍上限一點，未達危急值。跟上次沒什麼差別。跟上次沒什麼差別。
於是臨床醫生就納悶和困惑並質疑檢驗科的結果。我們看到該患者WBC，RBC，PLT，三者都很高，高達1434x109/L。如下圖：
於是考慮靜脈高血鉀可能是否跟WBC，RBC，PLT三者高有關係。後來我們查找了相關文獻，於是我們想嘗試用排除性的方法，我們用肝素管重新抽血最終靜脈鉀大幅度的降下來了，結果為5.0mmol/L，與動脈血氣的結果接近，並會高於動脈血氣0.2左右，於是我們高度懷疑主要是PLT：1434x109/L過高引起的假性高鉀。
假性高血鉀症（Pseudohyperkalemia）最初是在1955年由Hartmann和Mel-linkoff報導，是指體外檢測血清鉀高於正常而體內血漿鉀濃度在正常範圍內的現象，二者的差值大於0.4-0.5mmol/L，就稱為假性高血鉀症。可見本例的差值遠大於0.4-0.5mmol/L。
04
案例分析
1、這PLT增高引起的假性高鉀是什麼原理呢？
該病人血小板高達1434x109/L，離心後血小板內鉀釋放出來，血清鉀假性升高，因血氣用了抗凝，並且不離心，影響較小，造成血清和全血差異較大，改用綠頭管抽血重測，應該正常。血小板內鉀離子遠高於血小板外鉀離子，在血液凝固過程中，血小板會集聚形成血栓，大量的血小板會破壞，釋放鉀離子。即使沒有破壞血小板，通透性也會改變，導致血小板內鉀大量釋放。
2、紅白細胞也很高，為什麼這裡只考慮高血小板的影響？
血液凝固後期，只有血小板參與，紅白細胞不參與，離心後，血小板破碎或通透性改變，釋放出鉀，紅白細胞完整，對鉀影響較小。
3、那紅細胞和白細胞引起的假性高血鉀常見原因又是怎麼個情況呢？
（1）真性紅細胞增多症。血黏滯度增高，血液凝集過程中釋放鉀離子；有研究者認為紅細胞增多導致血中葡萄糖酵解加速，ATP生成減少，紅細胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，胞內鉀離子釋出胞外。
（2）各種白血病、炎性反應導致的白細胞大量增多。白細胞大量增多可致血糖被快速消耗，ATP生成減少，紅細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性降低，致細胞內K+釋出胞外，可出現假性低血糖伴假性高鉀血症；在使用氣動物流傳輸系統(PTS)傳輸標本的醫院，由於白細胞細胞膜脆性大、不穩定，在PTS運輸過程中受到急劇加、減速及碰撞的影響而損傷破裂後K+外漏。
（3）家族性高鉀血症。比較罕見報導，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，可能是由於紅細胞膜對鉀離子的滲透性增加導致假性高鉀。
4、生化檢查鉀離子超過危急值，肝素鋰抗凝血查完後，鉀值在正常範圍，該正常範圍是否為肝素鋰與鉀置換所致？相關疾病的標本怎麼處理才能反應其真實的鉀值？血漿的鉀和血清中的鉀的差異？
肝素鋰結果可以報。但不是置換，血小板內含有鉀離子，凝固的血液血小板內鉀釋放造成的血清K離子的增高。理論上正常人的抗凝血和血清鉀離子差0.2-0.4。血小板增多症檢測血清時必須用抗凝血檢測。
05
總結
1、血液在凝固過程中，大量的血小板活化，聚集，破壞，使血小板內濃度遠高於血小板外的鉀離子釋放到血清中，引起血清鉀的假性增高。此外，即使血小板未發生破壞，血小板膜通透性也會改變，導致血小板內鉀離子大量釋放。而血漿是血細胞離心沉澱後的上清液，內含豐富的纖維蛋白原和凝血因子等，離心後的全血中血小板並未破壞。
2、血清鉀比血漿鉀濃度平均高出0.38mmol/L，差值範圍0.01-0.8mmol/L。引起血清和血漿鉀濃度差異的原因，可能由於血液在體外凝固過程中，細胞和血小板破裂釋放的鉀使血清鉀濃度增高，而所釋放的鉀不僅與細胞和血小板的數量密切相關也與血液標本放置的環境溫度及分離血清時間長短有關。
據報導，當血小板計數在200x109/L以下時，假性高血鉀的發生率極低；當血小板計數超過500x109/L時，血清假性高血鉀的發生比例為14%，血漿假性高血鉀的發生比例在9%左右；與血清相比，血漿假性高血鉀的比例受血小板的影響相對較小。這本身也可以理解，血漿中的血小板並沒有被活化，因此不會釋放鉀離子。當白細胞計數高於50x109/L時，不論是血清還是血漿標本，假性高血鉀的發生比例均在25%左右。血小板每增加100x109/L,血清鉀濃度比血漿大約高出0.15-0.18mmol/L。此外，鉀的釋放量與體內鉀的含量高低有關，高血鉀時血液凝固過程中釋放的鉀較少，而在低血鉀時釋放的鉀較多。
由於各標本的狀況不同，對血清鉀所造成的影響也不一致，而且是無法預測，因而認為血清鉀不能真實的反映體內血鉀水平，特別是當體內鉀含量過低和血小板增多症時會造成較大的誤差，有可能影響臨床的診斷和治療。
血小板的破壞不像紅細胞破壞。當血小板大於500x109/L，血小板每增加100x109/L,血清鉀濃度比血漿大約高出0.15-0.18mmol/L。此外，鉀的釋放量與體內鉀的含量高低有關，高血鉀時血液凝固過程中釋放的鉀較少，而在低血鉀時釋放的鉀較多。由於各標本的狀況不同，對血清鉀所造成的影響也不一致，而且是無法預測，因而認為血清鉀不能真實的反映體內血鉀水平，特別是當體內鉀含量過低和血小板增多症時會造成較大的誤差，有可能影響臨床的診斷和治療。
3、血小板的破壞不像紅細胞破壞。從血清外觀上根本無法發現，具有隱蔽性，特別血鉀正常的結果。所以臨床應選擇測定血漿鉀，更有利於臨床診斷和治療電解質平衡失調，特別是對低鉀血症和血小板增多症的患者。且在臨床手術觀察和急查項目時，分離血清，凝血過程往往需要一段時間，特別是血液樣品分離過程中，會使紅細胞收縮，變形，從而導致分析結果產生誤差。而肝素抗凝血漿標本容易分離，能及時測定，結果較穩定，且避開了血液凝固過程，故採用血漿標本檢測生化項目，在排除幹擾的情況下，其結果更能反映患者體內的真實情況。
但是目前血鉀參考值的制定均以血清為基準。使得臨床醫生對血鉀濃度的判斷往往以血清為基準，為避免因抽血的試管類型不同，而造成鉀離子差異，給臨床帶來誤診誤治，建議制定血漿鉀的參考範圍，或將血漿鉀的測定結果校正後再報告。
4、本例該患者有慢性骨髓增殖性疾病史，可能是原發性血小板增多症，所以臨床上遇到血小板大於500x109/L時，無典型症狀的高鉀血症病例的時候，這就要警惕，血液組要提醒生化組要留點心，看一下生化鉀的結果。加以鑑別是否為假性高血鉀症狀，通過肝素抗凝試管對照檢測血漿鉀可能是一種快速、有效的鑑別手段（尤適於伴血小板增多的患者）。同時應根據患者的血常規、現病史、既往史和家族史等資料進一步鑑別診斷導致假性高血鉀症的原發疾病，並結合臨床防止誤診，誤治，盲目降鉀造成醫源性低血鉀。
【參考文獻】
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