呼吸機壓力太高 會把肺泡吹破嗎?

我們在給哮喘患者做機械通氣時，難免會擔心極高的氣道壓會將肺泡吹破。那麼實際上，肺泡是否真的這麼容易破裂？我們又該如何給哮喘患者設置呼吸機呢？

哮喘患者的肺泡，真那麼容易被吹破？

正如吹氣球力氣太大會把氣球吹破，呼吸機用太高的壓力也可能把肺吹破。一般認為，肺內外壓力差超過 40 cmH2O，則極有可能吹破肺泡，造成氣壓傷。所以絕大多數呼吸機默認的壓力報警是 40 cmH2O。

但是，當氣道狹窄明顯時，使勁地吹氣並不一定會吹破氣球。因為相當一部分力氣花在了克服氣道阻力之上。雖然你在使勁吹氣，雖然氣道內壓力非常高，但氣球裡面的氣體並不多，壓力也不高，氣球不會破。

氣球內壓力多高取決於氣球內有多少氣體：氣體越多，壓力越高，氣球越容易破。這就是順應性的原理，順應性 = 容量/壓力。

理論上，當遇到小氣道狹窄嚴重的患者時，使用一個較高的壓力送氣並不會把肺泡吹破，那麼高的壓力只是為了克服氣道阻力。

所以當大家遇到哮喘病人超過 40 cmH2O 的氣道峰壓時千萬不要緊張。

如果潮氣量沒有超標，肺泡內氣體不多，肺泡內壓力也不高，肺泡也不會破。此時要勇敢的把壓力報警從默認的 40 cmH2O 上調到 60 cmH2O。太低的壓力報警設置使得氣沒法吹進肺泡，導致通氣無效。

這位患者發生氣胸的原因是？

然而，看這麼一個病例，重症的哮喘，以阻力升高為主，順應性正常，峰壓只有 45 cmH₂O 是因為壓力限制設置的是 45 cmH₂O，實際峰壓應該更高。給予很高的壓力通氣以後，患者病情緩解，但隨後發現了氣胸。好在氣胸並沒有嚴重的症狀。

前面不是說哮喘病人使勁吹也不會吹破肺泡嗎？怎麼就氣胸了。原因是，肺不是一個氣球，肺是由無數個小氣球組成的。

如上圖所示，雖然大多數肺泡連接的支氣管都狹窄了，但不排除少數肺泡的支氣管是通暢的。因此在呼吸機使勁吹氣的過程中，氣道正常的肺泡直接面對過高的壓力。雖然大多數不正常的肺泡沒有破，但少數正常的肺泡卻破掉了，氣胸就來了。

「小潮氣量」是關鍵

因此，在重症哮喘機械通氣中，為了保護正常的肺泡，依然要把峰壓降下來，儘可能不那麼高。降下來的關鍵就是「小潮氣量」。如下圖的設置是錯誤的。

還是上面氣胸的那個病人，左圖初始設置就是錯誤的，580 ml 的設置潮氣量並沒有達到目的，壓力限制設置 30 cmH2O 過低，出現「潮氣量過低」報警。右圖則是重新設置以後，病情緩解後的波形。小潮氣量的設置是患者病情緩解的關鍵因素。

ARDS 患者小潮氣量通氣原則眾所周知（當然大多數人並沒有搞清楚其原理），哮喘 COPD 的患者為了降二氧化碳為什麼也要「小潮氣量」呢？原因之一就是為了保護正常的肺泡。那麼潮氣量可以小到多少？

（肺泡氧分壓和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關係）

這個經典的插圖多次出現在內科學、生理學以及各種呼吸病參考書上。橫坐標是每分鐘肺泡通氣量。這個圖代表在不吸氧的前提下，隨著肺泡通氣量的降低，會出現二氧化碳升高和氧分壓降低的變化。

請注意圖中的紅點位置，這個點在二氧化碳的變化曲線上，其對應的橫坐標 2L/min 不到，縱坐標對應的是 75 mmHg 的二氧化碳分壓。75 mmHg 的二氧化碳對於一個因為 II 型呼衰插管的患者來說，已經相當不錯了。

根據呼吸頻率折算下來，一個沒有自主呼吸的哮喘患者只要 100-200 ml 的肺泡通氣量就能滿足身體需要，加上 150 ml 死腔量，350 ml 的潮氣量設置足夠患者使用了。

因此對於一個重症哮喘患者，一般情況下，起始設置 350 ml 潮氣量足夠了。要知道插管之前患者自主呼吸潮氣量可能也就 200 ml 不到。這樣低的潮氣量可以將氣道壓控制在一個相對較低的水平，因此避免了對正常肺泡的損傷。

說了那麼多，到底該怎麼設置？

那麼說到大家最關心的問題，重症哮喘患者呼吸機到底該怎麼設置？其實沒有太多選擇。

只能說在糾正原發病的前提下，充分鎮痛鎮靜，必要時肌松，不要有強烈的自主呼吸。

壓力報警或壓力限制設置到 50 cmH₂O 以上。選擇容量控制通氣模式保證基本潮氣量，潮氣量 350 ml，呼吸頻率 10-15 次。吸呼比 1:2-1:3 之間。PEEP 低一點，甚至可以不要 PEEP。畢竟氣道痙攣導致的氣道狹窄不是靠 PEEP 能撐開的，反而增加了患者呼氣阻力。

但最重要，也是最容易被大家忽略的問題就是：這類患者機械通氣之初，趁著良好的鎮痛鎮靜，千萬不要忘了測量呼吸力學和內源性 PEEP，以此量化氣道阻力和順應性，排除有無肺動態過度充氣。

病情好轉後及時切換為自主通氣模式，也就是壓力支持通氣模式。