碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用專家共識和扣分細則|碳青黴烯類|內生...

①多重耐藥但對該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經系統感染、腹腔感染等； ③粒缺伴發熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的經驗治療；
①中樞神經系統感染應選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南； ②CRE感染及重症感染應選用推薦劑量較大的亞胺培南和美羅培南； ③銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發酵菌的感染不應選用厄他培南； ④妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培南；
③腎功能不全患者，給藥方案根據腎功能進行調整[2]；
①使用抗菌藥物前有相應病原學送檢，指細菌培養（含院外有效病原學證據）； ②治療中應有對療效進行評估的動態實驗室檢查，如血常規、降鈣素原及細菌培養等。
②及時請院內或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進行會診，並有會診記錄； ④按照「國衛辦醫發〔2017〕10號」文件規定進行專檔登記管理； ⑤對授予特殊使用級抗菌藥物處方權的醫師有定期培訓及考核並有記錄。

[1]適用於MIC≤8μg/ml的CRE感染（如與多黏菌素聯用時則CRE的MIC可為16—32μg/ml），使用時應加大劑量、延長輸注時間並聯合其他抗菌藥物。

[3]部分地區厄他培南在抗菌藥物分級管理目錄中屬於限制使用級，遇此情況無需進行第五部分評價。

1.本評價細則是為評價碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用合理性提供參考，供專檔管理和督導檢查時使用。

2.所指碳青黴烯類抗菌藥物包括以下品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。

3.評價表中權重分數高的部分僅代表管理側重點，並不代表在臨床應用中權重分數低的部分不重要。

4.評價表分為5部分：適應證、品種選擇、給藥方案、病原學及療效評估、會診權限。

5.每張錶針對1個病例進行評價，如病例中使用1個以上碳青黴烯類抗菌藥物時，進行總體評價。根據不合理情況，予以扣分。

6.評價表共100分，實行扣分制，扣完為止，最低0分。

近年來，我國碳青黴烯類抗菌藥物在臨床應用中出現了一些不合理現象，部分細菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢。經相關領域專家多次研究論證，對碳青黴烯類抗菌藥物的臨床應用達成以下共識。

一、碳青黴烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發揮著重要作用

碳青黴烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產超廣譜β—內醯胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌具很強抗菌活性。該類藥物的臨床適應證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發揮著重要作用。

目前我國上市的碳青黴烯類抗菌藥物有5個品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發酵糖細菌抗菌作用差；其他4個品種的藥效學特性相仿。亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑，後二者分別為腎脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機陰離子輸送系統抑制劑，並不起到抗菌作用。

全國抗菌藥物臨床應用監測網數據顯示，自2011年我國開展抗菌藥物臨床應用專項整治以來，我國住院患者抗菌藥物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌藥物使用強度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7DDDs/100人·天。多數類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強度均呈下降趨勢，而同期該監測網中心成員單位的碳青黴烯類抗菌藥物使用強度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28DDDs/100人·天。在部分地區存在個別品種應用過多或上升過快的現象。

碳青黴烯類抗菌藥物使用量增加的主要原因：1.多重耐藥菌感染患者增多。近年來，全球範圍內臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢，因而選擇該類藥物的機率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治療患者增多。3.部分醫務人員臨床應用不合理。

2、革蘭陰性桿菌對碳青黴烯類抗菌藥物耐藥呈上升趨勢。

全國細菌耐藥監測網顯示，2017年全國碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率平均為9.0%，較2014年上升了2.6個百分點，個別省份檢出率最高達到26.9%。老年、兒童和成人患者碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率依次為10.2%、9.1%和7.8%。碳青黴烯耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率持續較高，2017年全國平均檢出率為56.1%，個別省份檢出率最高達到80.4%。

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》明確碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用適應證：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的嚴重免疫缺陷患者感染的經驗治療。對照這3個適應證，臨床合理應用的重點有：

• 「重症感染」是指因感染導致患者出現低血壓、低氧血症、臟器功能損害等臨床表現的患者。而對於「重症患者」，則需要認真鑑別是否存在感染後，再決定是否需要使用抗菌藥物，特別是碳青黴烯類藥物。
• 多重耐藥菌感染的重症患者才有使用碳青黴烯類抗菌藥物的指徵。應當提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對於一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物，如產ESBL細菌所致的輕中度感染也可根據藥敏結果選用其他類別抗菌藥物。
• 有用藥適應證的患者應當強調病原學診斷，及時降階梯治療。在應用碳青黴烯類抗菌藥物前，必須送檢標本做病原學檢查，明確病原及藥敏結果時，應當及時進行病情評估，合理採用降階梯治療。
• 按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學/藥效學特性選擇合適的碳青黴烯類品種。①亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對於某些重症感染及廣泛耐藥菌感染（如CRE感染）則應保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫學證據的權威指南推薦給藥劑量較大的品種。②厄他培南可用於中、重度細菌性感染，其半衰期長，可以一天一次給藥。
• 除厄他培南可用於直結腸擇期手術的預防用藥外，碳青黴烯類抗菌藥物無其他預防用藥指徵，不可作為預防用藥。
• 多重耐藥定植菌或攜帶狀態，不宜使用碳青黴烯類抗菌藥物治療。

近年來，兒童群體碳青黴烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升，主要原因：1.感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青黴烯類在內的β—內醯胺類抗菌藥物為主要選擇。2.越來越多的醫療機構建立了兒科重症監護室，收治了更多重症感染患兒。

大於1月齡兒童的碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用適應證與成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。為減輕細菌耐藥選擇性壓力，應當嚴格控制碳青黴烯類抗菌藥物在感染患兒中的應用。

• 嚴格掌握用藥指徵。臨床科室應當嚴格掌握碳青黴烯類抗菌藥物臨床應用指徵，按照規定會診，由具有相應處方權的醫師開具處方，並經藥師審核後使用。
• 制定合理的給藥方案。患兒發生感染時，及時正確留取微生物標本，依據標本培養及藥敏試驗結果，合理選擇相應的給藥方案。強調通過病原學診斷儘早實施目標性治療。

該類藥物主要通過腎臟排洩，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用；肝功能不全患者使用時一般無需劑量調整。美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指徵時可用於孕婦，其他品種為C類。

手衛生等醫院感染基礎防控措施適用於所有耐藥菌的防控。應當重視CRE感染高危人群的主動篩查，逐步建立醫院CRE等耐藥菌的篩查制度，對感染及攜帶者需進行隔離。對於CRAB感染，則通過加強環境消毒、阻斷接觸傳播來加強醫院感染防控措施。通過強化醫院感染防控，遏制碳青黴烯類抗菌藥物耐藥菌株的播散。

作為特殊使用級抗菌藥物，應當按照《關於進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發〔2017〕10號）要求，加強碳青黴烯類抗菌藥物的專檔管理。

一般為靜脈滴注給藥，亦可肌內注射給藥，嚴禁靜脈注射給藥。

①成人：腎功能正常患者根據感染嚴重程度、細菌敏感性以及患者體重而定，每日2～3g每6～8小時給藥1次；每日最大劑量不得超過50mg/kg或4g，且無資料顯示劑量超過4g可提高療效。

②腎功能減退成人：腎功能減退患者需調整劑量，內生肌酐清除率50～90ml/min者每次0.25～0.5g，每6～8小時給藥1次；內生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25，每6～12小時給藥1次；內生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小時給藥1次。血液透析患者應在透析後給藥，連續性非臥床腹膜透析（CAPD）患者劑量與內生肌酐清除率< 10ml/min者同，連續腎臟替代療法（CRRT）每次0.5～1g，每日2次。內生肌酐清除率< 20ml/min者超過推薦劑量時癲癇發生率上升。

③新生兒：<7天新生兒，一次20mg/kg，每12小時1次；7-21天新生兒，一次20mg/kg，每8小時1次；21-28天新生兒，一次20mg/kg，每6小時1次。

④兒童：1-3個月嬰兒，一次20mg/kg，每6小時1次；3個月-18歲或者體重<40kg兒童，一次15mg/kg（最大劑量500mg），每6小時1次；體重≥40kg兒童，一次250-500mg，每6小時1次。

⑤對腎功能損害的兒童（血清肌酐>2mg/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據。

劑量為每次0.5～0.75g，每12小時給藥1次。本品0.5g和0.75g應分別溶解於1%利多卡因溶液2ml和3ml中供肌肉注射。 

①成人：腎功能正常患者根據感染嚴重程度、細菌敏感性以及患者體重等而定，常用量為每次0.5～1g，每8～12小時給藥1次；細菌性腦膜炎患者可增至每次2g，每8小時給藥1次；每日最大劑量不得超過6g。

②腎功能減退成人：腎功能減退患者需調整劑量，內生肌酐清除率>50～90ml/min者每次1g，每8小時給藥1次；內生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小時給藥1次；內生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小時給藥1次；內生肌酐清除率<10ml/min者每次0.5g，每24小時給藥1次。血液透析患者劑量為每次0.5g，每24小時給藥1次，每次透析結束後應補充0.5g。CAPD患者劑量與內生肌酐清除率<10ml/min者同。

③老年人內生肌酐清除率>50ml/min者不需調整劑量，<50ml/min者按腎功能來調整劑量。

④新生兒：<7天新生兒，一次20mg/kg，每12小時1次；7-28天新生兒，一次20mg/kg，每8小時1次。治療腦膜炎時：<7天新生兒，一次40mg/kg，每12小時1次；7-28天新生兒，一次40mg/kg，每8小時1次。

⑤兒童：1個月-12歲或者體重<50kg兒童，一次10mg/kg，每8小時1次；12-18歲或者體重≥50kg兒童，一次500mg，每8小時1次。治療院內感染肺炎、腹膜炎、血流感染以及中性粒細胞缺乏的感染時，劑量可加倍。治療腦膜炎時：1個月-12歲或者體重<50kg兒童，一次40mg/kg，每8小時1次；12-18歲或者體重≥50kg兒童，一次2g，每8小時1次。

⑥對腎功能損害患者，如果肌酐清除率每分鐘25-50ml/1.73m²，正常劑量每12小時1次；如果肌酐清除率每分鐘10-25ml/1.73m²，正常半量每12小時1次；如果肌酐清除率每分鐘<10ml/1.73m²，正常半量每24小時1次。 

②兒童每日30～60mg/kg，每8小時給藥1次；

③重症或難治感染可增加至每日100mg/kg，每6～8小時給藥1次，最大劑量不超過每日2g。 

①成人每次300mg，每12小時1次靜脈滴注。重症患者可適當增加劑量，每日最大劑量1.2g。 

①腎功能正常成人和13歲以上兒童劑量為每日1次，每次1g；3個月～12歲兒童為每日2次，每次15mg/kg，每日劑量不超過1g。

②內生肌酐清除率>30ml/min者無需調整劑量，內生肌酐清除率≤30ml/min者劑量調整為每日1次，每次0.5g。

③血透患者如在血液透析前6小時內給藥，透析後需補充給藥0.15g；如在血透時間前超過6小時給藥，則透析後不需要補充給藥。

以上科普內容僅供專業人士參考，非醫學專業類請謹慎，還需根據專業醫師指導用藥。

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來源：藥評中心