原創 木木先生 醫學之聲
患者反覆咳血，怎麼回事？
三月的春風夾雜著些寒意，隨著新冠肺炎逐步得到控制，前來就醫的患者逐漸多了起來，又是一個孤軍奮戰的夜晚。
隨著一陣平車發出呼啦呼啦的聲音從走廊飄蕩而來，下意識的抄起聽診器奪門而出，映入眼帘的是，母子二人推著一位中年男子，枕邊的血跡清晰可見。
簡單查看了一下患者的生命體徵，指脈氧只有50多，心頭一顫，今晚有的忙了……
慌亂之中，了解到了以下病史：
主訴：咯血3小時
現病史：3小時前患者無明顯誘因出現咯血，色鮮紅，量約50ml，伴咳嗽、咳痰；無發熱、乏力、盜汗；無反酸、燒心、噁心、嘔吐；無胸痛；無腹痛、腹瀉等伴隨症狀，未治療，症狀未見明顯好轉，為進一步診治，收住院。
既往史：間斷胸悶、咳嗽、咳痰5年，每於受涼或冬季症狀加重，當地醫院診斷為慢性阻塞性肺疾病，未規律治療。
個人史、婚育史、家族史無特殊。
查體：神志清，精神差，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺觸覺語音震顫減弱，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量幹、溼性囉音，無胸膜摩擦感，心律齊，心率90次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫。
了解完這些之後，緊接著開始急查血：血常規：白細胞數：11.5×10∧9/L，中性粒細胞絕對值：9.99×10∧9/L，淋巴細胞絕對值：1.4×10∧9/L，嗜酸性粒細胞絕對值：0.06×10∧9/L。
凝血功能：凝血酶原時間（PT）：12.3秒，國際標準化比率：0.90，纖維蛋白原：93mg/dl，D-二聚：15ng/ml。
降鈣素原：0.26 ng/ml；血沉：10mm/1h末。
血氣分析：二氧化碳分壓：113.9mmHg，氧分壓：60 mmHg，實際碳酸氫根：52.5mmol/L，標準碳酸氫根：42mmol/L。
因患者現二氧化碳分壓水平較高，氧分壓較低，立即給予無創呼吸機輔助通氣、心電監護，與患者家屬溝通病情，告知咯血的相關風險。
考慮患者咯血量較大，起初先給予氨甲環酸、白眉蛇毒血凝酶靜滴及雲南白藥膠囊口服，心想這麼強的止血藥物聯合應用，患者咯血應該會很快好轉吧。
萬萬沒想到的是，1小時後患者家屬跑到我面前說，大夫，快去看看，我父親快不行了…小跑著來到患者面前，看見患者正一邊吐著口中的鮮血，一邊張著嘴大口的喘氣，雙眼上翻，露著兩個白眼球甚是嚇人，一看指標指脈氧35%，還好血壓心率、血壓都還穩定，著急之下給了他尼可剎米及洛貝林呼吸興奮劑，5分鐘後患者指脈氧開始慢慢向上爬升，這才稍稍鬆了一口氣。
當時心裡在考慮，患者二氧化碳分壓這麼高，氧分壓這麼低，是不是出血堵著了大氣道？當然也有長期慢阻肺的成分參與。那麼患者突然咯血的原因是什麼？而且出血量還這麼大，是支氣管擴張？還是咳嗽後小靜脈破裂？凝血功能也沒有問題，一個個疑問在心頭揮之不去。
於是，心裡想一會等患者生命體徵平穩一點後先查個胸部CT看看，了解肺部現在到底什麼情況。
看著患者指脈氧逐步升高且趨於穩定，監護狀態下做了檢查：
肺部感染並不是很重啊，也沒有支氣管擴張的徵象，那是什麼原因呢？
回到病房之後，患者還是反覆的咯血，沒辦法，於是就給予應用了垂體後葉素微量泵泵入，結果仍然是令人失望的……
心想先這樣維持吧，只要指脈氧不再往下掉就行，就這樣到了第二天，起床的第一件事，就是去看望他，各項指標都還可以，但是咯血仍在繼續。
就再次給他複查了血液指標，看看有什麼變化：
血常規：白細胞數：11×10∧9/L，中性粒細胞絕對值：
8.2×10∧9/L，淋巴細胞絕對值：0.5×10∧9/L，嗜酸性粒細胞絕對值：0.05×10∧9/L。
凝血功能：凝血酶原時間（PT）：16.5秒，國際標準化比率：1.26，纖維蛋白原：52mg/dl，D-二聚：16ng/ml。
血氣分析：二氧化碳分壓：80mmHg，氧分壓：70 mmHg，實際碳酸氫根：50mmol/L，標準碳酸氫根：39mmol/L。
看到這，心頭一沉，老的問題沒解決，新的問題卻出現了；患者的纖維蛋白原掉下來了，於是緊接著停用了白眉蛇毒血凝酶，因為之前就遇到過使用白眉蛇毒血凝酶使纖維蛋白原降低的案例，又申請了冷沉澱給他用上。
但是有一個指標引起了我的注意，那就是淋巴細胞絕對值，一夜之間就掉下來了，難道是它在作怪？
於是抱著嘗試的態度給予帕拉米韋應用，等第二天見到他的時候，像是換了一個人，精神狀態好了很多，咯血也明顯少多了，還真是它——病毒性肺炎，喜出望外。
之前就看過一篇文章講的是病毒性肺炎引起的咯血，沒想到現在竟然親身體會了它。
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