原創 兒科蠟筆小新 醫學界兒科頻道
孩子劇烈腹痛無法緩解，家長急得團團轉……
編者按
「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者思考，然後再進入下一層次的推理和思辨。
本期一起來學習一個特殊病例——10女孩腹痛1周，加重2天，無明顯伴隨症狀，腹痛定位明確，查腹部B超及全腹部CT卻未見異常，自述看見大便有蟲子，而實際上真相是……？腹痛如何定性和定位？診治思路如何？
溫馨提示：全文約5000字，閱讀需要8-12分鐘
小桐是個10歲的女孩子，父母寵愛有加，但最近卻惹上了麻煩。
1周前，小桐無緣無故出現腹痛。一開始只是左下腹鈍痛，這2天卻逐漸加重，變為劇烈疼痛。嚴重時，痛得在地上打滾，看著令人心疼。
1.疼痛是一種主觀感覺，源於痛覺神經末梢受刺激，痛覺受體包括（ ）
A.空腹臟器壁內受體；
B.漿膜、腹膜壁層和腹內實質器官包膜內的受體；
C.繫膜受體；
D.黏膜受體。
醫生詢問病史後，感覺是個特殊病例。因為小桐除了腹痛之外，沒有其他伴隨症狀，沒有發熱、嘔吐、腹瀉、氣促、腹脹和多汗等症狀，排便、排尿也正常。而且，一開始一天腹痛1次，近2天疼痛次數明顯增加，顯然病情加重了。
更令人奇怪的是，兩次間歇期完全沒有任何不適，一旦痛起來卻又簡直令人抓狂。由於小桐痛起來很嚇人，收治到當地醫院PICU住院治療。醫生體格檢查發現，患兒臍周輕壓痛，左下腹劇痛，拒按。腹痛劇烈，定位也比較明確，醫生傾向於有器質性病變。
2.兒童常見的外科急腹症包括（ ）
A.急性闌尾炎；
B.急性胰腺炎；
C.腸梗阻；
D.腸套疊；
E.腸穿孔。
腹部B超未見明顯異常，全腹部CT平掃示：1、升結腸、橫結腸及直腸內積糞多；2、盆腔內少量積液。血常規、尿常規、臟器生化、血澱粉酶/脂肪酶、血氣電解質分析和凝血功能等未見明顯異常。
■ 急性闌尾炎，可伴有發熱，血常規常有WBC升高，CRP升高，可以表現為轉移性右下腹疼痛，隨後為固定右下腹疼痛，且B超常可見闌尾腫大、滲出或周圍積液。小桐除了腹痛，無伴隨症狀，血常規及CRP完全正常，定位左下腹和臍周，腹部B超和腹部CT未見異常，不支持急性闌尾炎。
■ 急性胰腺炎，常繼發於膽道炎症性疾病或結石，可有暴飲暴食誘因，兒童少見，且定位多為左上腹，或可引起全腹部疼痛，血澱粉酶、脂肪酶升高明顯，腹部B超及CT可有提示，小桐的情況不支持急性胰腺炎。
■ 腸套疊多發生於嬰幼兒，腸穿孔腹痛呈持續性且腹膜刺激徵明顯，腸梗阻典型表現為「痛、吐、脹、閉」，這些病都與小桐的臨床表現及輔助檢查不相符。
小桐臨床表現突出，驗血及影像學檢查卻一無所獲。醫生覺得很蹊蹺，於是再次詳細詢問病史。小桐自述「看見白色細細蟲子隨大便排出……」，家長表示沒有看到。當再詳細問是否能確定有蟲子排出、蟲子形態，小桐卻好像被問懵了，說不出所以然。
3.根據上述資料及病史，小桐是寄生蟲感染嗎（ ）
A.是；
B.否。
隨著經濟發展，寄生蟲病較以前明顯減少，城市寄生蟲病則更是少見，欠發達的農村地區偶可見寄生蟲病。目前，兒童寄生蟲病較為常見的主要是蛔蟲病和蟯蟲病，偶可遇到廣州管圓線蟲等其他少見寄生蟲感染。
■ 蟯蟲病多見於幼兒，典型表現為睡眠時肛周瘙癢，掰開肛門可見細小如絲的蟯蟲爬出。蟯蟲病較少表現為單純腹痛，且大兒童少見，因此小桐為蟯蟲病的可能性不大。
■ 蛔蟲病，多見於鄉下兒童，可由於蛔蟲大量繁殖出現腹痛，蛔蟲喜歡鑽頂，可導致膽道蛔蟲病，出現急性腹痛，疼痛多定位在右上腹。蛔蟲病常常可以見到蟲體從大便排出，蟲體大，容易發現。小桐腹痛定位為左下腹和臍周疼痛，雖自述有蟲體排出，卻未能準確描述。事實上，蛔蟲蟲體大，隨大便排出，小女孩看到多會有驚恐，而告訴家長，況且小桐居住城市，沒有不潔飲食，腹痛定位也支持，是蛔蟲病的可能性不大。
■ 廣州管圓線蟲主要侵犯中樞神經系統，引起嗜酸性粒細胞增多性腦膜腦炎，典型表現為劇烈頭痛，腰穿顱內壓增高，腦脊液白細胞稍升高，外周血可見嗜酸性粒細胞增高，與小桐的臨床表現不符，因此小桐是廣州管圓線蟲感染的可能性不大。
醫生認為，患兒疼痛起來很劇烈，但是目前抽血及B超、CT未見異常，診斷沒有方向。目前檢查暫時排除急腹症，建議到廣州婦兒中心消化科就診，查胃鏡及腸鏡檢查，了解是否存在胃腸道病變情況。
次日，家長在當地辦理自動出院，到廣州婦兒中心就診。門診消化科醫生認為，患兒臨床表現突出，定位明確，不能排除急腹症可能，需要急診留觀並行初步檢查。
小桐腹痛難忍，急診醫生聯繫外科醫生會診，認為腹部B超和CT檢查都沒事，建議按內科處理。
進入急診留觀區後，小桐仍有多次腹痛發作，兒內科醫生認為外科醫生不考慮急腹症，急診科也只能是暫時對症處理。給予非甾體抗炎藥止痛、通便及緩解胃腸道痙攣，但這些都難以止痛。
我們知道，在明確病因之前，是否使用強力止痛藥（如嗎啡等麻醉藥品）存在爭議，因其掩蓋病情，可導致嚴重後果。正因如此，家長和患兒都非常焦慮，認為醫生不作為。
一方面是兒內科認為是急腹症，需要緊急處理；另一方面是兒外科醫生認為沒有手術探查指徵，暫時先內科處理。孩子劇烈腹痛無法緩解，小桐媽媽急得團團轉。兒內科醫生認為，需要再次行腹部彩超檢查，卻遭到家長拒絕；家長認為外院已經做過彩超及CT檢查，醫生純粹為了檢查而檢查。
小桐媽媽說，當地醫院建議她到消化科行胃腸鏡檢查，希望儘快讓消化科會診後收入院，且無論什麼原因導致腹痛，都要先給小桐止痛。
4.你認為應該先給強力止痛藥嗎（ ）
A.小桐腹痛難忍，應該給；
B.診斷不明確前，強力鎮痛可能導致病因掩蓋及疾病加重。
消化科還沒會診，況且急診科醫生並不認為小桐是消化系統疾病，胃腸鏡檢查也未必會有新的發現。
顯然，雖然都是為了患兒考慮，但由於患方要求和醫生考慮內容不一樣，導致家長對醫療的不滿。
急診科醫生認為，小桐為急腹症可能性大，再次（第2次）聯繫外科，商量是否符合外科手術或腹部探查指徵，但再次被值班的外科醫生否決。
那麼，小桐腹痛原因究竟是什麼呢？是否有緊急腹部探查的指徵？該如何進一步檢查明確病因？診斷和鑑別診斷思路如何？
第一步
腹痛定性
（1）急慢性；（2）功能性還是器質性；（3）疼痛性質、程度和發作特點。
慢性間歇性腹痛：腹痛發作時間可長可短，從數分鐘、數小時以至數日不等，有完全正常不痛的發作間歇期。這種疼痛，多數可找到器質性病因。如，膽囊或膽管結石則呈陣發性的右上腹或中上腹的絞痛，可放射至右肩胛區，若伴發熱、黃疸則更提示為膽系疾病，在發作間期可無症狀。
小桐腹痛1周，急性加重，腹痛發作時劇烈難忍。臨床特徵可歸納為急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重，也應按急性腹痛處理。
第二步
腹痛定位：根據腹痛部位判斷病變器官；
腹腔內臟傳入神經進入脊髓的節段決定腹痛的部位。
（1）從傳入神經分布的特點定位：
腹部多數器官，如胃、小腸、肝、膽、胰，神經分布是雙側對稱性的，疼痛多在腹中線；
有些器官，如腎、輸尿管和卵巢，神經分布主要在側面，腹痛多為一側性。
（2）從腹部器官胚胎來源定位：
源於前腸發育來的器官，如食管遠端、胃十二指腸、肝膽、胰腺，傳入神經進入脊髓的節段為T5-T9，腹痛在劍突與臍之間；
源於中腸發育來的器官，如小腸、盲腸、闌尾、橫結腸的右2/3，傳入神經進入脊髓的節段為T8-T11及L1，疼痛在臍周；
源於後腸發育來的器官，如橫結腸的左1/3，降結腸和乙狀結腸、直腸、肛管、輸尿管和膀胱，傳入神經進入脊髓的節段為T11-L1，疼痛常在臍與恥骨之間。
小桐臍周疼痛，按壓排斥不明顯；左下腹劇痛、拒按，提示左下腹為病灶可能性大，臍周可能為放射痛。從傳入神經分布特點看，小桐為單側疼痛，常見病變器官為腎、輸尿管和卵巢；從腹部器官胚胎來源定位看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官為源於後腸發育來的器官。
兩種定位中，交叉器官為腎和輸尿管，常見疾病為泌尿繫結石。但小桐腹部彩超未見結石，且尿常規正常，不支持該診斷。
實際上，與四肢、頭面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往並不十分準確。腹部定位雖然有一定規律可循，卻有明顯個體差異，包括神經分布的變異和疼痛定位變異。臨床上出現不典型腹痛時，在鑑別診斷時應該考慮到變異，不能墨守成規。
第三步
腹痛伴隨症狀
伴隨發熱，常提示炎症、膿腫、組織壞死和結締組織病；
伴隨嘔吐，常提示食管、胃部病變，也可能系反射性嘔吐，如慢性肝病和膽道疾病；
伴腹瀉，常提示病變在腸道，如慢性腸炎、腸結核、腸易激症候群和慢性血吸蟲病等寄生蟲感染；
伴膿血便，常提示慢性痢疾、潰瘍性結腸炎；
伴血便，常提示病變在下消化道，如腸結核、克羅恩病、結腸息肉和美克爾憩室等；
伴精神症狀，常提示心因性疾病。
小桐表現為單純劇烈腹痛，伴隨症狀不明顯，嚴重腹痛時偶有噁心和嘔吐，發作次數和嘔吐量都很少，從伴隨症狀似乎沒有特別發現。
第四步
體格檢查及輔助檢查
患兒輔助檢查無特殊發現；體格檢查人偏消瘦，臍周輕壓痛，左下腹劇痛，拒按。
5.腹痛除了注意腹腔臟器疾病之外，還應關注哪些腹外疾病？（ ）
A.胸部疾病，如肺炎、心包炎和肺靜脈栓塞；
B.代謝性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和高脂蛋白血症；
C.風溼免疫性疾病，如過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡和結節性動脈炎；
D.神經系統疾病，如偏頭痛、癲癇和周圍神經炎等；
E.其他，如溶血性貧血、鉛中毒和汞中毒等。
那麼，小桐究竟是什麼原因引起的腹痛呢？
我們不妨總結一下病史：學齡期女童，腹痛一周，加重2天，劇痛難忍，間歇發作，非持續性，間歇期無腹痛，但有腹膜刺激徵。定位在左下腹，臍周輕壓痛，血液檢查、腹部B超及全腹部CT未見異常。
病程一周，可歸類為急性腹痛，或慢性間歇性腹痛急性加重；從傳入神經分布的特點來看，腹痛一側性，考慮腎、輸尿管和卵巢的器質性病變可能性大；從腹部器官胚胎來源看，小桐疼痛部位在臍與恥骨之間，常見病變器官為源於後腸發育來的器官。
若為消化系統器質性病變，如梗阻、穿孔、化膿性病變和腹膜炎，多為持續性加重，較少出現完全間歇期。小桐腹痛有間歇期，定位明確，逐漸加重，應考慮消化系統外的腹部臟器病變可能，如泌尿生殖系統器官。主要見於泌尿繫結石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宮外孕、卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位症和睪丸扭轉等。
尿常規正常，基本可排除泌尿繫結石、急性膀胱炎和泌尿系感染；沒有停經史和陰道流血，腹痛非持續性，且無脈搏細弱、出冷汗和暈厥等休克徵象，可排除宮外孕、子宮內膜異位症和卵巢濾泡破裂。那麼，可能性最大的就是卵巢囊腫蒂扭轉。
卵巢囊腫蒂扭轉多見於中年女性，兒童罕見，若病變在右側，則易誤診為急性闌尾炎。臨床表現為突發下腹劇痛，呈持續性，伴噁心嘔吐，甚至因劇痛而休克。小桐腹痛已1周，加重2天，呈間歇性，似乎不符合卵巢囊腫蒂扭轉的表現。況且，如果是卵巢囊腫蒂扭轉，腹部B超和全腹部CT可能也會有所提示。
6.根據上述資料，小桐會是卵巢囊腫蒂扭轉嗎？（ ）
A.是；
B.不是。
如果扭轉的卵巢可因體位改變復位，而疼痛暫時緩解，是否可能因此出現間歇期呢？
本病好發於中年女性，如果發生於兒童意味著卵巢腫瘤可能？
主治醫生決定再次行腹部B超檢查，重點排查泌尿生殖系統超聲檢查。小桐媽媽認為醫生過度檢查，而不幫忙解決實際問題，曾一度拒絕，經過解釋再次排查的必要性，才勉強答應。
急查生殖系統B超，經過兩位資深超聲科醫生確認：不排除卵巢蒂扭轉可能！
左卵巢旁近子宮右後方可見一螺旋狀中等回聲包塊35×29×35mm，可見該包塊與左側卵巢相連。隨後，外院CT檢查本院會診顯示：盆腔左側腰大肌旁似見一類圓形密影，周圍見環形低密度影包繞。
再次請外科會診，考慮有手術探查指徵。術中探查腫瘤來源於左側卵巢，大小約3.5*3*3cm，包膜完整，表面紫黑色，與左側子宮部分粘連，予切除腫瘤並送病理活檢。
回顧病例，為何診斷如此曲折？有何啟示？
首先，劇烈腹痛一開始重點關注消化器官，女性腹痛還應關注生殖系統疾病，極易漏診，應引起重視；其次，外院腹部B超和全腹部CT檢查陰性具有迷惑性，不同醫療機構檢查水平存在差異，不可過度檢查，但必要時需要再次確認；再次，卵巢蒂扭轉發生在中年人多為囊腫，而兒童則多為生殖系實體腫瘤，對臨床醫生和超聲科醫生都是挑戰；最後，在和家屬出現意見相左時，醫生應堅持專業判斷，同時重視人文溝通。
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本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
責任編輯：李小榮
版權申明
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