江南憶，最憶是杭州。2018 年 9 月 7 日，由中華醫學會、中華醫學會心血管病學分會、中華醫學會心電生理和起搏分會，攜手浙江省醫學會及心血管病學分會，共同舉辦的中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議（CSC&QICC 2018）在美麗的杭州隆重開幕。中華醫學會電生理和起博分會主任委員、四川大學華西醫院黃德嘉教授作了題為《心房顫動的室率控制的現狀和爭議》的精彩報告。
控制室率看似無奈之舉，實為廣泛的策略
心房顫動 (chronic atrial fibrillation) 是臨床上最常見的心律失常，大多發生於器質性心臟病患者，少數患者無可發現的心臟病，且其發生率隨年齡而增高。初發房顫 24 h 平均心室率明顯高於同一患者竇性心律時的平均心室率。房顫本身並不直接危及患者生命，但心室率增加可進一步加重血流動力學的障礙，產生明顯症狀包括心悸、氣短、頭暈、疲乏等，在有基礎心臟病的患者則可以誘發或加重心力衰竭．尤其使患者有發生腦血管栓塞的危險，明顯增加病死率。
2016 ESC 房顫指南強調對新診斷的房顫患者進行綜合管理，包括：急性心率/節律控制、誘發因素管理、卒中風險評估、心率以及症狀的評估，目的在於提高患者的生活質量、改善預後。研究顯示，與常規治療相比，房顫綜合管理顯著降低一級終點（心血管死亡或住院）的累積發生率。
可以選擇心室率控制的患者類型：高齡、虛弱的患者；症狀 EHRA Ⅰ-Ⅱ級（Ⅰ級：無症狀；Ⅱa 級：輕微症狀但日常活動完全不受影響；Ⅱb 級：日常活動無影響但患者因症狀而苦惱；Ⅲ級：日常活動受症狀影響；Ⅳ級：日常活動因房顫中斷）且對竇性心律無需求的患者；維持竇律帶來獲益不能抵消抗心律失常藥物與射頻消融風險的患者；包括導管消融在內節律控制失敗後的患者；心率控制應該作為節律控制的基礎治療，因為節律控制下仍可能存在反覆復發。
黃德嘉教授強調，在房顫治療中，抗凝治療預防卒中是非常重要的，對陣發性房顫儘可能地避免患者發生持續性房顫；持續性房顫有一部分患者可以通過導管消融恢復到竇性心律；永久性房顫大多數採用室率控制策略，但室率控制患者仍然有症狀，這種情況下依然可以採用節律控制的策略。
在藥物控制節律時代，大多數研究認為，房顫的心率控制與節律控制兩種策略可以獲得相似的死亡率與血栓栓塞率。不過，隨著近年來導管消融技術的不斷進展，未來節律控制有希望優先於心率控制，尤其在陣發性房顫患者中。
室率控制的方法及相關指南推薦
房顫的長期心室率控制目標：在房顫患者中，因為心房無法貢獻心輸出量，因此理想心率應較竇性者心率快。另外，對於不同患者的心室率控制也不應千篇一律，比如對於 HFpEF 患者來說，相對慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。
此前的指南，往往推薦與竇性心律相似的心率控制策略（類似於靜息時 60-80bpm，輕度運動時 90-115bpm）。但在 2010 年發表在 NEJM上的 RACE Ⅱ研究中，將 614 名永久性房顫患者隨機分配進入寬鬆策略（靜息心率＜110bpm）或嚴格策略（靜息心率＜80bpm，輕度運動＜110bpm），主要終點設置為心臟性死亡、心衰住院、卒中、系統性栓塞、出血與致命性心律失常的複合終點。
2016 年 ESC 房顫指南關於心室率控制中做了以下推薦：如果 LVEF ≥ 40% 可以選擇β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米作為 I 類推薦；如果 LVEF＜40%，選擇β受體阻滯劑和地高辛；如果單藥控制心室率不達標，可以聯合用藥，初始心室率的目標是＜110 次/分是指在靜息時；對於血液動力學不穩定的 EF 顯著降低的可以選用胺碘酮作為急性心室率控制；藥物不能有效控制心室率或不耐受藥物可以考慮消融、放置起搏器；永久性房顫不應長期使用抗心律失常藥物控制心室率。
2016 年 ESC 心衰指南房顫合併快室率的處理推薦：血液動力學不穩定與快室率有關的緊急電復律（I，C）；IV 級心功能，靜脈注射胺碘酮，對未使用過洋地黃者可考慮靜脈注射洋地黃；I-III 級心功能，容量負荷過重已糾正，口服β受體阻滯劑；I-III 級心功，已使用β受體阻滯劑，心室率仍較快，可加用地高辛；藥物治療無效或不耐受，可考慮消融房室結，植入起搏器。
長期控制心室率的藥物治療
由於初始心室率可能提示潛在疾病，因此在治療前需要密切關注。如果患者心室率增快非常明顯且不易控制，可能合併有甲狀腺功能亢進、心功能不全等疾病；在治療前心室率較慢，可能提示存在傳導系統疾病。
由於心室率控制主要針對房室結，因此最常用的藥物為三大類：β受體阻斷劑、非二氫吡啶類 CCB、強心苷。
β受體阻滯劑通過阻斷房室結的交感神經興奮性來降低心室率，常見不良反應包括肢端供血不良、支氣管反應、乏力及男性性功能減退。在合併 HFrEF 的患者中，目前的證據表明β受體阻斷劑可以顯著降低死亡率。
非二氫吡啶 CCB 通過阻斷房室結的 Ca2+通道來減慢心室率，常見不良反應為便秘與外周水腫。在 HFrEF 患者中，由於其明顯的負性肌力作用會使心功能進一步惡化。有觀點認為，與β受體阻滯劑聯用時需謹慎，有可能會導致心室率過慢。
強心苷（例如地高辛）可能通過增加副交感神經興奮性而降低心室率，副作用主要有胃腸道不適、心律失常（包括致命的室性心律失常）。地高辛在交感神經興奮性較強的患者中效果不佳，例如高強度體力運動者及重病患者。地高辛經腎臟清除，治療窗較狹窄，同時又與多種藥物相互作用，因此，在老年患者、腎病患者及合併用藥患者中需注意地高辛濃度。
近年來，地高辛在房顫患者中的應用愈發受到質疑，因為大量回顧性研究發現地高辛會增加房顫患者的死亡風險，與血地高辛濃度較高有關。不過，一般使用地高辛的房顫患者往往具有更差的心功能，因此說地高辛有害證據不足。應採用小劑量。
胺碘酮在部分心室率控制不佳的患者可以試用，但存在嚴重的心臟外副作用。不應長期使用胺碘酮控制心室率。
根據患者不同的心功能狀態與合併症，可以選擇如下：無明顯合併症或僅合併高血壓或 HFpEF：β受體阻滯劑或非二氫吡啶 CCB 起始，如不理想可兩者聯用或加用地高辛；合併 HFrEF：首先推薦β受體阻滯劑，如不理想可加用地高辛及胺碘酮；合併嚴重 COPD 或哮喘：首選非二氫吡啶 CCB，如不理想可加用地高辛。對於心室率藥物控制不佳者，可以考慮房室結消融+起搏器植入。
室率控制中的問題和爭議
在房顫治療中，如果房顫時心室率非常快，可能帶來很多的危害，諸如心動過速心肌病，並且對整個血液動力學也是不利的。
而室率控制是房顫治療中非常重要的治療手段，但當前醫學界尚不能回答：第一，室率控制能降低死亡率嗎？第二，目標心室率究竟是多少？
黃德嘉教授指出，這兩個問題很難回答，因為評估房顫治療療效非常困難，房顫患者多合併了較多的基礎的疾病，對房顫的治療除了病因治療以外，還有心律失常本身的治療和合併的基礎疾病的治療，這些治療可以採用藥物治療或非藥物治療，兩類治療方法都會影響最後評價的硬終點（死亡率，再入院次數和時間）。即便醫生把房顫的心室率控制很好，甚至恢復竇性心律，如果患者的基礎疾病控制不好、心功能差，病人仍然會面臨諸多的問題，例如最終的硬終點、全因死亡率居高不下。所以，黃德嘉教授總結，單純靠房顫本身心室率的控制很難改變全因死亡率。
長期控制心室率藥物的新說法：
關於地高辛：早年的分析中，地高辛的血清濃度和全因死亡率有關，濃度越高死亡率越高。所以在房顫心室率控制中不能過度的依賴地高辛地高辛的應用建議小劑量。最新的文章報導結果與早年的分析不謀而合，臨床用小劑量（每天半片）的地高辛，一般沒有測血清的地高辛濃度，但是黃德嘉教授提醒，我們要注意的是腎功能不全的病人即使用半片也可能達到比較高的血清濃度。
關於鈣拮抗劑：對於 LVEF＜40% 的病人用了鈣拮抗劑心衰的風險是增加的；LVEF 大於 40% 的用鈣拮抗劑對心衰事件沒有影響。
關於β-阻滯劑：眾所周知，在竇性心律時，心率越高，死亡率越高。SHIFT 研究採用伊伐布雷定的臨床試驗選擇竇性心律的病人，結果表明，如果基礎心率是 70-72 次的死亡風險是 1 的話，心率越高死亡率越高，竇性心律的病人心率與死亡率是有關係的。
β-阻滯劑治療心衰的 23 個臨床試驗的 meta 分析中也發現：如果心率每降低 5 次/分，死亡風險減少 18%，心衰患者獲益與β-阻滯劑的劑量無關。黃德嘉教授認為，使用β-阻滯劑治療心衰的時候，對竇性心律患者，醫生一定要關注患者心率，心率控制不滿意，可增加β-阻滯劑的量。
10 個 HFrEF 的 RCT 試驗匯總分析（共 18254 例患者，AF 3066 例），發現β-阻滯劑不降低房顫病人死亡和心血管住院風險。
2015 年瑞典心衰註冊研究是一個真實世界的研究，分析發現β-阻滯劑能夠降低房顫合併心衰病人的死亡率，在竇性心律患者中減低 23%，在房顫患者中減低 29%。2016 年丹麥國家註冊研究也發現，在心衰的患者中使用β-阻滯劑降低房顫合併心衰病人的死亡率。這兩個註冊研究表明，β-阻滯劑對房顫患者有益。
黃德嘉教授分析，目前對房顫合併心衰，不應當停用β-阻滯劑，理由是：目前沒有 RCT 試驗證據，亞組分析或 meta 分析有局限性；未發現β-阻滯劑有害（meta 分析只提不獲益）；大多數房顫合併心衰病人需要β-阻滯劑控制室率，沒有更好的選擇；最佳室率仍不清楚，可能個體差異很大；使用最大耐受劑量時，注意過長的 R-R 間期和心動過緩。
報告最後，黃德嘉教授總結，室率控制目前是廣泛採用的策略，室率控制理想的目標室率仍不清楚，仍有較大的個體差異，初始目標為靜息時小於 110 次/分；房顫合併心衰控制室率，β-阻滯劑仍然是指南的 I 類推薦，使用最大耐受劑量時應該注意 R-R 間期和心動過緩；應用地高辛要謹慎，控制心室率時應該考慮轉復竇性心律或導管消融房顫的可能性；抗凝治療和綜合管理對預後非常重要。