作者：Myelin
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de Winter，一個荷蘭心臟科醫生的名字，如果從字面上理解，是「寒冬降臨」的意思，不禁讓人想起著名美劇《火與冰之歌》中的名言：凜冬降至（Winter is coming），即將面臨的是漫漫長夜和危機四伏。如果一種心電圖現象被命名為de Winter，它究竟意味著什麼？
首先從一個不典型的病例認識這種心電圖現象。
一次胸痛，三種心電圖表現
50歲女性患者因主訴「胸痛90分鐘」到急診就診，這已經不是她第一次出現胸痛症狀，20年前，患者就發生過一次急性心肌梗死，並由於心肌梗死出現了房室傳導阻滯。除了心臟血管病變外，她還存在腎動脈狹窄，同期做了血管成形術。如此看來，她的血管病變確實很嚴重，這一次，難道又是急性心肌梗死？
入院後，首先對患者進行體格檢查：心率70次/分，血壓138/80mmHg，呼吸頻率30次/分。同時，心電圖檢查提示胸前V2-V4導聯出現了ST段下斜型壓低，I、aVL導聯ST段抬高（見圖1）。
圖1 患者的首診心電圖表現
冠心病病史明確、胸痛症狀典型、心電圖又有缺血性改變，患者是不是再次心梗了呢？醫生立即把患者轉運至導管室進行冠脈造影檢查。術中，為患者複查了另一份心電圖，結果提示V2-V5導聯ST段呈上斜型壓低、V3-V5導聯T波高尖（見圖2），符合de Winter症候群的心電圖表現。
圖2 再次複查的心電圖符合de Winter症候群表現
心電圖表現如此兇險，隨後患者接受了緊急冠脈造影檢查，結果提示冠脈病變並不嚴重，對角支有一處突然變細，和前降支（LAD）的分布平行，結合形態考慮病變為自發的冠狀動脈夾層（見圖3），而前降支、迴旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）大血管都沒有發現嚴重的狹窄。因此未進行介入處理。
圖3 患者的冠脈造影結果（箭頭示對角支病變情況）
造影術後，患者病情平穩，術後2小時左右複查心電圖，已恢復正常水平（見圖4）。
圖4 術後2小時複查的心電圖
我們不妨把三份心電圖合起來再複習一遍，看看患者心電圖的動態變化（見圖5）。
圖5 患者心電圖的變化過程
術後9個月左右，患者再次入院複查造影，對角支的病變已恢復正常。
de Winter症候群：酷似寒冬，危機四伏
在上述案例中，患者冠脈病變不嚴重，然而心電圖變化卻讓久經沙場的介入醫生情緒緊張，de Winter症候群到底是什麼？
對於冠心病和急性心肌梗死的患者，心電圖表現除了教科書上所寫的T波高尖、ST段抬高、ST段壓低、T波倒置之外，不同患者之間的心電圖可能千變萬化。2008年，荷蘭醫生de Winter等對所在醫院的1532例前降支近端閉塞患者的心電圖特徵進行回顧分析，發現約2%的患者並沒有典型的心肌梗死心電圖改變，並將這種新的高度提示ACS的心電圖表現命名為de Winter症候群。de Winter症候群的的心電圖特徵主要包括以下兩點：
➤胸前V1~V6導聯ST段在J點後呈上斜型壓低1~3mm，並和直立高尖對稱的T波相延續；
➤胸前導聯 T波高尖對稱。
除上述兩點之外，de Winter症候群的心電圖還可能有以下表現：
➤ QRS 波群一般不增寬，或者僅有輕微增寬；
➤少數患者可存在胸前導聯的 R 波遞增不良；
➤在大多數患者，aVR導聯ST段抬高 1~2 mm。
圖6 de Winter症候群的典型心電圖表現
de Winter症候群的心電圖改變常提示左前降支近段完全閉塞或次全閉塞，患者可能發展為大範圍的心肌梗死，並進一步導致惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂乃至猝死等常見併發症。因此，這種心電圖表現具有重要的預警價值。當然，如本案例所示，符合de Winter心電圖表現的患者並不一定都存在前降支的重度狹窄，根據文獻報導，對角支或右冠狀動脈嚴重狹窄的患者也可能出現。
值得一提的是，發現de Winter症候群的學者之一Hein J.J. Wellens還提出了另一種以自身名字命名的疾病—Wellens症候群，對於Wellens症候群的心電圖表現，筆者曾在另一篇文章中做過簡要介紹（詳見：真真假假的Wellens症候群，你分的清嗎？）。這兩種心電圖表現都提示患者的左前降支近端可能存在嚴重的狹窄甚至閉塞。有學者研究發現，de Winter心電圖反映超急性心肌缺血，提示臨床需急診介入幹預，而 Wellens心電圖則反映急性心肌缺血後的特徵性T波倒置。因此，急性心肌梗死的患者心電圖可能從de Winter症候群向Wellens症候群轉變（見圖7）。
圖7 急性心肌梗死患者心電圖從de Winter症候群進展至Wellens症候群
小貼士：危險的冠心病患者，心電圖未必都是ST段抬高；有些心電圖改變，可能比ST段抬高更加恐怖。
參考文獻：
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