春節,寧波動物園發生老虎咬人致死事件,讓人感到唏噓。動物園老虎咬人,這在全國已是第二起了,第一起半年前發生在北京。
老虎要吃人,道理不用搞科普。防範事故發生,道理也不用搞科普。為什麼還發生?動物園的安全可信嗎?本文談一個安全概念:平衡點安全。
無論如何都不會發生事故,是本質安全。有條件(預設條件)地實現安全,是平衡點安全。預設的條件就是安全的平衡點,越過了這個條件安全無保障。在現在的經濟、技術條件下,現實社會中的安全幾乎都是平衡點安全。
人掉到虎山裡去怎麼辦?動物園沒有這個預設。飼養員進入到虎山裡去了怎麼辦?或許有這個預設。鐵籠子的老虎跑出來怎麼辦?或許有這個預設。老虎如果跑到1km、2km外並進入到學校怎麼辦?很可能沒有這個預設。
由圖1(右)可見,寧波動物園的虎山是下沉式虎山,從構築結構上講是安全的。尚若在下沉式虎山的上方再加蓋或者網,或者在遊客護欄外壁增設一道懸架式防墜網,安全性還會提高。那如果蓋、網失穩,也一同掉下去了又怎麼辦。這還是個有條件的安全問題,即平衡點安全。只是預設條件不同而已。試想,假如您是動物園的安全員或者您是旅遊局、安監局去檢查安全,您會認為這些不安全嗎?那麼為什麼還發生事故呢,因為事件超出了動物園預設的安全條件。
平衡點安全,是個重要的安全概念,即有條件的安全,越過這個界就不安全。
以居家為例:電視機爆炸了怎麼辦,樓房垮塌了怎麼辦,飛機失控撞進家裡來了怎麼辦,毗鄰高樓側向傾倒砸過來了怎麼辦,居家安全沒有這些預設。以出行為例:飛機掉下來了怎麼辦,高鐵出軌了怎麼辦,汽車撞山了怎麼辦,走路遇到了橫禍怎麼辦,出行安全沒有這些預設。如果真的遇到了,那就只好是該怎麼辦就怎麼辦。現實生活中,本質安全並不多,更多的是按照事故概率來做的預設安全。這個預設的條件即安全平衡點,又叫安全邊界。逾越了就不安全。
圖2,是媒體2017年1月31日對老虎事件的原因分析:逃票。
逃票和老虎吃人,沒有因果關係。動物園的預設安全條件是人不掉到虎山去,措施是圍牆、護欄(圖1右、圖2右)。安全術語是隔離、屏護。
下面方框的文字摘自網絡,是另外的一種原因分析:票價。
圖2(右)介紹,動物園設置有2道3m高的圍牆,但仍然沒能阻擋當事人翻牆入園(超出預設)。有人將原因歸於「門票猛於虎」,這個觀點有如說人上班是因為窮,若有事故發生應歸咎於窮。這種認識高度不是我等常人所能及。
平衡點安全,有四個特點:邊界性、脆弱性、嚴重性、公理性。
寧波動物園設定的平衡點安全:人不會因擁擠、推攘或不小心而掉下去(預設邊界);圍牆、護欄有效(消除脆弱性);掉下去了將不可挽回(嚴重性);不會有人主動翻越護欄跳下去(公理性)。因此寧波動物園無過失責任。但如果有人要主動跳下去或是有人把別人抱起扔下去呢,那不屬於生產安全事故。
圖3,是重慶輕軌站、高鐵站的站臺安全平衡點比較。左圖,輕軌站臺設有全封閉隔離幕牆。中圖,輕軌站臺設有半高防護欄。右圖,高鐵站臺無防護設施而採用警戒警示標誌提示防墜落。寧波動物園的安全平衡點相當於圖3的中圖,但好於右圖、差於左圖。
許多工廠的鋼棚架,電線敷設其上,有些雖有穿管但管口露出的電線有時在不經意間搭上了鋼棚架。企業預設的安全平衡點是:不漏電(設定邊界)。脆弱性:絕緣層老化後不再絕緣(這時電線等效於裸線,哪怕電線只有一個點發生搭接,鋼棚架就將整體帶電,從而使得安全邊界不成立)。嚴重性:致人死亡。如果電線改用瓷瓶來懸空架設,縱然是裸線也不可怕。圖4、圖5、圖6 是對比案例,三者的安全平衡點相同,安全邊界相同,嚴重性相同,公理性相同,脆弱性不同。比較得知,圖6最脆弱。因此,在「日周月」排查中,隱患應予消除。
安全是有成本的。經濟越發達,越能承受更高的安全成本。比如汽車以前不設安全帶,現在成了標配;樓房以前多是磚混結構,現在基本上是框架結構;圖3(左)的完全隔離在重慶越來越多。經濟發展了,社會總的安全平衡點改變了。
有些安全平衡點的改變並不需要什麼經濟投入,而是認識局限所致。圖7,是上下對照組、左右對照組。6個圖,共同的預設條件是頭、手、袖口、工具、作業習慣等環節都不會超越防護罩。不難發現,圖7脆弱性明顯(不能有效防範失誤);公理性不足(常識告訴我們,這是很容易就可能超過的);嚴重性一般(可能傷及手而一般不致命)。而預設的安全條件是防範誤操作導致事故。但因為脆弱性明顯,導致了平衡點安全不成立。在「日周月」排查中,隱患應予消除。
圖7,每一橫排的兩圖中,左圖更脆弱。每一列的三圖中,靠上的圖更脆弱。圖7照片拍攝於一個企業中,安全設施多,領導重視。但安全平衡點普遍設置不合理,總體脆弱。之所以成為普遍,癥結是:誤把有設施等同於安全。
圖8,是道路安全管理,管理者希望通過分道行車來減少車輛擦掛。
左中右三張照片,是同一路段三個時期三種設置方式的道路分隔線。左圖,警戒警示線。中圖,塑料隔離樁。右圖,在來車方向前端增設防撞水泥墱。實踐證明,右圖因為解決了分道線的脆弱性,設置成功。
我目睹了三個設置過程的演變。先是左圖,但形同虛設。後是中圖,但分道線被汽車無休止地撞毀,既增加車損也增加了分道線的維護費,設置人與行車人相互間怨聲不斷。再後是右圖。增設水泥墱後再沒有汽車不小心了,分道行駛的目的也真正實現,且分道線一次性投入還免維修,民怨也沒有了。
圖9,重慶永川動物園,人虎接近的程度遠甚於寧波動物園(圖1右)。因為安全方案從設計上解決了安全平衡點的脆弱性問題,人虎共存,成為娛樂賣點。
如果說圖7是解決設施的有無問題,圖8、圖9則是解決脆弱性的問題。平衡點安全最需要關注脆弱性,否則預設的平衡點就會打折扣甚至完全不復存在。一般來說,公理性是解決脆弱性的大思路大方向(標準、政策、常識),冗餘是解決脆弱性的常用方法,邊界性是檢驗脆弱性的尺度。相互間有機並存。
全封閉的高鐵門窗緊鎖,塞拉門(車廂門)設計了三種開啟方式:有電有氣、有電無氣、無電無氣。空調客車全封閉,車內可破窗、車門可外部開啟。工廠的諸多設備,隔離、連鎖、急停、雙位開關、遠程開關等多有並用。腳手架上的工人不僅有密目網保護還要求穿安全帶。這些措施,都是為了克服脆弱性。
有些脆弱性容易辨識,有些則不容易辨識。金屬高溫熔煉,主要危險有三:爆炸、噴濺、灼燙。熔融金屬遇水爆炸威力無比。禁水絕不能含糊。哪裡有水呢?車間不安水管,飲水機設在指定地點、茶杯不亂放,做到這些並不說明車間就安全了。有些脆弱性是隱蔽的,易被忽略。
圖10,拍攝於某鋁廠。圖11,拍攝於另外的一家企業。
假如:爐料沒有烘乾、抬包未烘乾、車間屋頂漏雨、屋頂排水管堵塞雨水倒灌、屋頂防水線高度不夠、車間側窗飄雨、車間頂窗飄雨、車間門口的消防栓漏水漫入、車間周邊地溝積水倒灌、車間地平標高低室外發生了雨水倒灌、……。
照片可見:以上假設並非空穴來風。屋頂鋁扣板鏽蝕、屋頂排水口有堵塞(溝有積水)、鋁扣板鉚接點批量鏽蝕等等。圖中手指比劃的是屋頂鋁扣板裂口的大致尺寸。這些隱患將決定平衡點安全的脆弱性,如果排查隱患只是在車間地面看一看,是很難發現屋頂的隱患。風雨中如果鋁扣板被撕裂掀翻(扣板鏽蝕、鉚釘繡斷),雨水從天而至,車間熔煉爐就大禍臨頭。
2016年11月江西豐城電廠事故後,我寫了一篇文章《談一個不該我思考的問題》。文中談了事故追責和安全平衡點。文章有這樣的段落。
今天,我們對平衡點安全了解更多,無論是監管者還是企業,都應對照自己設定的安全目標逐項梳理。讓平衡點更加心中有數,讓「四性」(邊界性、脆弱性、嚴重性、公理性)更加瞭然於胸。至少面對追責時可以更加坦然。
歡迎有興趣的讀者交流自己單位的平衡點和「四性」。助力更多企業認識平衡點安全,更好地有的放矢搞好安全。安全警示教育片:宜賓恆達「7·12」重大爆炸著火事故安全事故警示教育:河北省張家口市11·28重大燃爆事故談應急救援和安全疏散中的「潛規則」
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