國家安全監管總局關於
雲南省昆明市安寧齊天化肥有限公司
「6.12」硫化氫中毒事故的通報
安監總危化〔2008〕129號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局：2008年6月12日19時40分，雲南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡稱齊天公司）在脫砷精製磷酸試生產過程中發生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。為深刻吸取事故教訓，堅決遏制危險化學品領域事故多發的勢頭，防止同類事故再次發生。現將齊天公司「6.12」硫化氫中毒事故情況及有關要求通報如下：
一、事故簡要情況
齊天公司位於昆明安寧市連然鎮保興社區楊柳莊，屬於法人獨資的有限責任公司，2007年1月取得危險化學品生產企業安全生產許可證。主要產品為過磷酸鈣，生產能力10萬噸/年。
2008年6月初，齊天公司因市場原因，經過實驗室試驗後，決定自行將過磷酸鈣生產裝置改為飼料磷酸氫鈣生產裝置，自行設計、自行安裝、改造設備，進行試生產。生產磷酸氫鈣首先要對磷酸進行脫砷精製。其工藝過程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應，生成硫化砷，經沉澱脫水去除，生成精製磷酸。脫砷精製磷酸過程伴有硫化氫氣體產生。
6月12日18時30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液後，打開底部閥門，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時30分，操作人員在調節閥門時，發現該閥門不能關閉，由於沒有採取應急措施，硫化鈉水溶液持續流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過量，產生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導致部分現場作業人員和趕來救援的人員先後中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。
根據事故調查組的初步分析判斷，脫砷精製工藝設計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業人員觀察液位下降的速度，通過手動調節閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由於這個閥門失控，導致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。磷酸槽頂未封閉，沒有配備有害氣體收集處理設施和檢測（報警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應產生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散，是這起事故的重要原因。
二、事故暴露出的問題
（一）齊天公司改建項目在沒有正規設計、未經安全許可、沒有安全設施的情況下，自行組織設備製作、施工和安裝，屬非法建設項目。
（二）齊天公司直接將實驗工藝用於工業生產，對伴有硫化氫氣體產生的危險工藝在沒有進行安全論證的情況下直接建成化工裝置並組織試生產。試生產過程安全管理混亂，在沒有完成全部設備安裝、沒有制定周密試車方案的情況下，邊施工、邊組織試生產。沒有對試生產過程中可能產生的危險因素進行辨識，沒有任何安全措施，沒有應急預案，貿然組織試生產，導致事故發生。
（三）齊天公司現場操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術危險性的認識和應急救援相關知識，在閥門失控後，沒有採取應急措施。救援人員在施救過程中，未採取防範措施，盲目施救，導致傷亡進一步擴大。
三、有關要求
（一）切實加強對危險化學品建設項目安全監管。新建、改建和擴建危險化學品建設項目要嚴格執行設立安全審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收和試生產（使用）方案備案等制度。危險化學品建設項目必須經過有資質的設計單位設計，施工和工程監理必須由具有相應資質單位承擔。要加強危險化學品建設項目試生產過程中的安全監管工作，建設單位應當將試生產方案報相應的安全監管部門備案，有條件的安全監管部門要對試生產方案進行安全審查。對未備案的試生產項目，一律依法責令停止試生產活動並依據有關規定給予處罰。
（二）各級安全監管部門要嚴格危險化學品建設項目「三同時」管理，嚴把項目安全準入關，按照有關法規、文件的規定和要求，切實抓好危險化學品建設項目安全許可工作。化工企業要針對工藝特點，對試生產過程中可能產生的危險進行風險辨識和分析，制定應急預案，嚴禁將「實驗室」工藝未經安全論證，直接放大用於工業生產。要加強對崗位操作人員的安全意識、防範事故能力和應急處置能力的培訓，確保安全生產。
（三）深化危險化學品和化工企業隱患排查治理工作。結合當前開展的安全生產百日督查專項行動，繼續深化化工企業隱患排查治理和安全生產整治工作。企業要按照國務院安委會辦公室安委辦明電〔2007〕9號文件中關於化工企業安全生產隱患自查自改的指導意見，深入進行排查，及時消除安全生產隱患。各地安全監管部門要加強對使用危險工藝的企業、發生傷亡事故的企業、安全距離存在問題的企業、基礎條件差和規模小的生產經營企業的日常監管。
（四）深刻吸取事故教訓，避免硫化氫中毒事故的發生。各級安全監管部門要加強對有含硫原油加工、天然氣開採、化工精製脫硫工藝、汙水管道清理、有機物發酵腐敗場所、食品醃製等可能產生硫化氫等有毒有害氣體場所生產經營單位的安全監管。要按照《國家安全監管總局關於今年以來發生的硫化氫中毒因盲目施救造成傷亡擴大事故情況的通報》（安監總危化〔2007〕187號）要求，對本單位產生和容易積存硫化氫的裝置、設備、設施和重點部位以及其他產生有毒有害氣體的危險作業場所進行全面普查和風險辨識；建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應的安全防護器材，建立作業前的中毒和窒息危害辨識制度，開展科學施救的應急演練。
請將本通報及時轉發到轄區內的有關部門和化工企業。
國家安全生產監督管理總局
二○○八年六月二十六日