作者：孫超 盧欣陽 張勝男等
作者單位：中國醫科大學附屬盛京醫院眼科
【引言】
外傷、出血、腫瘤等眶壓增高，驅使眼球向前脫出於瞼裂之外，稱為眼球脫位，亦稱眼球脫臼。臨床上眼球脫臼不常見，現將我院1例外傷致眼球脫臼伴視神經斷裂報告如下。
【病例報告】
主訴及病史：
患者，男，26歲，被重物砸傷頭部4h，來我院急診就診。
患者4h前工作時被高空墜落重物砸傷頭部，傷後短暫昏迷、額部及鼻出血，右眼球脫出於眼眶外，無頭痛，無噁心嘔吐，無呼吸困難。
檢查：
全身體格檢查：患者神志清，語利，無昏迷，額部可見一長約3cm皮膚裂口，深達骨面，右眼球脫出於眼眶外，鼻背斜形傷口，自左鼻背經鼻中隔至右側鼻閾，長約4cm，鼻部出血。
神經系統體格檢查未見明顯異常。
眼科檢查：右眼球脫臼於眶外，溼房保護中，光感（-），可見眼球尚完整，角膜完整，前方積血，餘窺不清。左眼眼前節未見異常（圖1）。
頭部CT：腦實質未見確切異常，頂部軟組織略顯腫脹。顏面骨多發骨折，右眼球及眶內改變，考慮損傷，不除外多發植物性異物可能，請結合眶部檢查。
雙眶三維CT：（1）顏面部多發骨折。（2）顏面部軟組織腫脹，局部破損、積氣；鼻骨周圍軟組織內高密度影，異物？（3）右眼球外突，考慮存在右眼肌群及視神經損傷。（4）右側玻璃體內稍高密度影，出血可能性大。（5）雙側上領竇、篩竇、蝶竇及右側額竇內積液。
診斷：
頭面部外傷，右眼外傷，右眼球脫臼，右眼視神經離斷不除外，右眼眼肌斷裂不除外，右眼瞼結膜裂傷，右眶壁骨折，鼻外傷，鼻骨骨折（圖2）。
治療：
患者全身情況平穩，心肺功能正常，於當日急診全身麻醉下聯合其他相關科室同時手術，術中探查可見右眼球結膜完全撕脫，眼球結構尚完整，未見角鞏膜裂口，各眼外肌及視神經均不同程度離斷，因眼球還納困難且眼外肌及視神經不同程度離斷，行右眼球摘除+清創縫合術。眼球完整送病理。
圖2 雙眶三維CT
A：右眼球外突，考慮存在右眼肌群及視神經損傷。右側玻璃體內稍高密度影，出血可能性大。雙側上頜竇、篩竇、蝶竇及右側額竇內積液；
B：右眼眶下壁骨折。
【討論】
眼球脫臼是由於多種原因造成眶壓增高，驅使眼球向前脫出於瞼裂之外。眼球脫臼根據程度不同分為眼球半脫臼和眼球全脫臼。其原因包括外傷、眶內出血、血管瘤及額竇的腫瘤，甚至胸腔腹部壓力急劇增高也可引起眼球脫臼。
外傷性眼球脫臼臨床上較少報導，常常是由於眼眶突然遭受劇烈震動、暴力打擊或有粗大異物作用於眼球和眼眶之間，加上頭部反射性突然的反方向運動，使空氣由眼眶組織間隙或眼眶骨折部位進入眶內，眶壓突然增高，使限制眼球的肌肉、神經及其他組織突然斷裂或失去張力，從而使眼球向眶口脫出。胸腔壓力突然增大，造成眶內壓急劇升高，也可將眼球擠出眶外。
視神經撕脫或斷裂系視神經直接受傷引起，可見於下列各種情況：（1） 炮彈傷、炸彈傷或子彈傷，彈片通過雙眼，切斷雙側視神經，眼球突出。（2）異物埋藏在視乳頭內，產生視野缺損。（3）眼球遭受嚴重擠壓傷時，視神經撕脫，視乳頭受傷。偶爾視神經被強迫扭轉，以致一部分神經被抽出。這類創傷常伴有眼外肌撕裂，甚至眼球脫出。（4）銳器或鈍器所致之眼眶穿通傷。（5）視神經孔骨壁脫落，碎骨片直接損傷視神經，臨床上少見。該患者CT檢查及術中均未發現明顯異物，考慮為重物突然墜落砸傷頭部使眶內壓突然急劇升高，眶內組織嚴重擠壓眼球，使眼外肌及視神經撕脫斷裂，導致眼球完全脫臼。
治療上，目前認為預防性眼球摘除不能保證不發生交感性眼炎，外傷性眼球脫臼治療的原則：
首先積極處理合併的角鞏膜裂傷，恢復眼球的完整性；
其次將眼球還納，恢復其解剖復位，以減輕組織水腫及對視神經的損傷；
最後是視功能和外觀的恢復（如處理斜視、眶壁骨折、眼瞼畸形、淚小管斷裂等）。
眼球脫臼因眼球高度突出，眼表失去眼瞼保護，術前術中應注意保護角膜，術前眼球表面塗大量眼膏並溼房保護，以免角膜乾燥混濁，或加重損傷，術中仔細清洗眼球表面，去除異物並注意保護角膜。
眼球脫臼不可暴力還納，應考慮以下還納技巧：外眥切開復位，有時需切斷外眥韌帶，必要時外側結膜切口進人眼眶排除部分積血。但如果視功能完全喪失，眼內破壞嚴重且有3條以上眼外肌斷裂，這種眼外傷即使使眼球復位也不可避免出現眼球前段的缺血，已無保存可能，應儘早摘除受傷眼球。本例患者眼球脫臼伴視神經完全性離斷，視功能巳無恢復希望，雖眼球結構尚完整，但各條眼外肌均不同程度離斷，因此我們為患者實施了右眼球摘除手術，為解決外觀美容問題，可二期行眶壁骨折修復術+義眼臺植入術。
本文已發表於《國際眼科雜誌》2012年第12卷第3期
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