上班了?史上最棒流感疫苗接種指南了解一下 提神一周

國慶長假前，中國疾控中心發布了最新版《中國流感疫苗預防接種技術指南（2018-2019）》（http://t.cn/Eh6tWiB），上一版本的類似文件則是4年前發布的《中國季節性流感疫苗應用技術指南（2014-2015）》（http://t.cn/RUab05u）。

新指南有119頁，引用文獻423篇；舊指南有94頁，引用文獻296篇。新指南完勝舊指南。

陶醫生對照著舊指南看完新指南，大呼過癮。這是一部幾乎全面與世界接軌的指南，可以說是中國目前為止水平最高的疫苗指南。

新指南裡有大大小小不少亮點，就讓陶醫生來讓它們閃光吧。

第一大亮點：流感疫苗不加前綴了

舊指南文件名中使用了【季節性流感疫苗】這個說法，英文版摘要有【seasonal】這個詞語。

新指南文件名中直呼【流感疫苗】，沒有前綴【季節性】這3個字，而其英文版摘要裡則有【seasonal】這個詞語。

新指南中提到【季節性流感】只有6處，舊指南中則有17處。

這個名稱上的變化，很多人可能覺得無關緊要，但陶醫生相信這是專家們經過激烈討論後決定的結果。英文摘要中有【seasonal】，中文中卻沒有【季節性】，這難道是無心之舉？當然不是。

新指南中指出我國的流感流行特點：

北緯33度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年1～2月份單一年度高峰；北緯27度以南的最南方省份，每年4～6月份單一年度高峰；兩者之間的中緯度地區，每年1～2月份和6～8月份的雙周期高峰。而B型流感在我國大部分地區呈單一冬季高發。

原來，所謂季節性還要區分緯度啊！不同緯度，流感流行的季節是不同滴，這太搞腦子了。

陶醫生認為，對於公眾和媒體談【季節性流感疫苗】沒啥意思，反而分散了人們對流感的注意力。

新指南想傳達的信息就是：公眾和媒體應建立【預防流感很重要，接種流感疫苗是目前最可靠的預防措施】這個核心理念，不要被季節性、大流行、禽流感等前綴概念分散了注意力。

當然，為了與國際上進行技術交流，在論文中使用【季節性流感疫苗/seasonal influenza vaccine】這個說法，我一點也不反對。

可以說，流感的流行具有季節性，但沒必要給常規使用的流感疫苗冠以【季節性】這個前綴。

名正才能言順。我非常贊同直接使用沒有任何前綴的【流感疫苗】，因為不管添加什麼前綴，流感疫苗針對的都是流行性感冒病毒引起的流感，這個本質不會變。

第二大亮點：提示流感疫苗統一劑量成為可能

這一點對於充分利用現有疫苗非常重要。

主流技術（裂解和亞單位）的流感疫苗通常分為兒童劑量，即6月齡～2歲人群接種0.25ml；成人劑量，即≥3歲人群接種0.5ml。成人劑量只是兒童劑量的簡單翻倍，其他並無任何不同。

這種兒童/成人的劑量區分已經成為一種思維定勢，很少有人考慮過這樣做到底有沒有必要。

現實中，因為流感疫苗分為兒童/成人劑量，導致有限的疫苗無法被充分利用。很可能兒童劑量疫苗嚴重缺貨，成人劑量疫苗卻貨源充足，兒童只能被迫放棄接種，等接種季結束時，成人劑量疫苗可能有大量剩餘而報廢。

舉個例子：

上海針對全人群免費接種B肝疫苗。B肝疫苗一般也區分兒童/成人劑量，由於成人免費接種量不穩定，單獨採購成人劑量B肝疫苗很可能導致浪費。如果要減少浪費，則不能鋪開接種，必須採用定點接種，這又會給成人接種帶來不便。

為了解決這個問題，上海採購的是兒童/成人通用的B肝疫苗。

如果流感疫苗不區分兒童/成人劑量，那就可以滿足所有人接種，疫苗就可以被充分利用，即使接種季結束會仍有剩餘報廢，那麼損失量也會減到最小。

新指南P53頁中提到了2個關於流感疫苗接種劑量的重要研究，結果如下：

流感3價疫苗的研究：243名5～35月齡兒童參與的一項安全性和免疫效果研究顯示，在嬰幼兒中接種0.5mL和0.25mL的不良反應發生率沒有區別。

流感4價疫苗的研究：在2424名6～35月齡兒童參與的一項隨機對照試驗顯示，接種0.5mL和0.25mL的安全性相當，局部或全身不良反應無顯著差異。

好了，研究表明兒童（其實是嬰幼兒）完全可以接種0.5mL劑量的流感疫苗。

新指南中提供這兩個研究結果的意圖很明顯，即從科學上說明流感疫苗無需區分兒童/成人劑量，然而指南並沒有建議我國兒童接種0.5mL。

我完全能理解新指南在這個問題上的保守，因為這個彎實在轉的有些急，很多人緩不過勁來。在我國內地的流感疫苗仍然區分兒童劑量和成人劑量的情況下，建議兒童接種成人的0.5mL過於超前了。

請注意，我說的是【我國內地】，那意味著港澳臺不一樣。

是的，陶醫生已經掌握了香港的流感4價疫苗今年全部使用0.5mL劑量的證據。

上圖是史克公司供港的流感4價疫苗包裝盒及說明書，其說明書裡明確寫到：成人劑量0.5mL，≥6月齡兒童也是0.5mL。

巴斯德公司供港的流感4價疫苗亦是如此。現在去香港接種流感4價疫苗的兒童，接種的就是0.5mL劑量，不必大驚小怪。

去香港接種到流感4價疫苗的孩子父母們反而應該慶幸，如果沒有統一劑量這個新理念，廠家很可能會放棄為6月齡～2歲人群提供0.25mL劑量的疫苗，因為這個市場太小了。

我國內地今年很遺憾地錯過了這個新理念，特別是新上市的流感4價疫苗本來有機會統一劑量，然而廠家很可能受到慣性思維的驅動，仍在按部就班地用舊理念指導疫苗研發，結果出來的疫苗只有成人劑量，沒有兒童劑量，真是可惜了。

上圖是我國內地今年唯一上市的流感4價疫苗說明書，來自華蘭生物。一句【本品用於3歲及以上人群】，讓所有嬰幼兒痛失接種流感4價疫苗的機會。

陶醫生在此明確表態：希望華蘭生物明年的流感疫苗能統一劑量，再次為中國的流感疫苗進步做一個好榜樣。

第三大亮點：宣告轉基因流感疫苗踏上歷史舞臺

這一點對於萬一發生流感大流行時的疫苗供應特別重要。

新指南稱之為重組疫苗（Recombinant influenza vaccines, RIV）。重組，就是基因重組，其實就是轉基因技術。

由於轉基因技術在農業領域存在很大的爭議，也許是為了避嫌，疫苗領域心照不宣地使用【重組】這個說法。

實際上，使用轉基因技術生產的疫苗已經不少了，包括：B肝疫苗、戊肝疫苗、乙腦疫苗（巴斯德）、輪病疫苗、宮頸癌疫苗。

請原諒我，為了宣傳轉基因技術，我願意將其稱為轉基因流感疫苗，這也算是一種脫敏療法吧。

為何轉基因流感疫苗那麼重要呢？

因為目前的流感疫苗主要使用雞胚培養（也有少量使用哺乳動物細胞培養）流感病毒，周期比較長，成本也更高。如果發生流感大流行，這類技術的生產效率無法滿足短時間內大量人群接種的需要。

新指南裡提到的這種轉基因流感疫苗，通過一種感染昆蟲細胞的病毒作為載體，直接產生出流感病毒的關鍵蛋白做成疫苗。

轉基因流感疫苗的生產速度要快於基於雞胚或細胞的流感疫苗，可以用於大流行期間或疫苗供應短缺時生產；同時由於不需要在雞胚中生產，不含任何雞蛋成分，更適合用於雞蛋過敏者。

你會拒絕轉基因流感疫苗嗎？我會擁抱它。

第四大亮點：遇到衝突不再以說明書/藥典為準了

這一點值得大書特書。

疫苗說明書通常是每5年隨著藥典更新而更新一次，這就導致很多最新研究進展沒法及時更新到說明書裡。

體現最新研究進展的流感疫苗指南，與相對守舊的流感疫苗說明書之間，有很多不同之處，以指南（代表科學）為準還是以說明書/藥典（代表管理）為準，這是一場艱難的博弈，是不是？

在舊指南的第55頁的接種建議部分，有如下表述：

由於疫苗產品說明書的批准要基於臨床試驗結果，其更新需一定周期，如產品說明書的適用人群、接種劑次、禁忌症等事項與本指南內容不一致，建議接種時參考產品說明書。

扼腕麼？明明有更科學的策略，但不得不按說明書操作。

新指南的接種建議部分，到底是怎麼說的呢？

Nothing，什麼也沒說。

哈哈，這其實已經是重大表態了，此時無聲勝有聲，可明白？

舊指南是建議科學讓位於管理，新指南則刪除了這樣的說辭，撰寫指南的專家們的潛臺詞其實很明確：我們忍說明書/藥典很久了，是時候讓科學與管理來一次硬碰硬的對槓了，必須給科學一個機會。

這個給科學機會的新理念帶來了怎樣的變化，請看下面三個亮點。

第五大亮點：明確建議孕婦接種流感疫苗

新指南中這樣說：

國內缺乏孕婦接種流感疫苗的安全性評價數據，我國上市的部分流感疫苗產品說明書仍將孕婦列為禁忌證。

為降低我國孕婦罹患流感及嚴重併發症風險，經審慎評估，本指南建議孕婦或準備在流感季節懷孕的女性接種流感疫苗，孕婦可在妊娠任何階段接種，只要本年度的流感疫苗開始供應，可儘早接種。

看清楚了嗎？

新指南明確建議孕婦接種哦，這完全突破了藥典的限制，屬於硬槓。

第六大亮點：雞蛋過敏可以接種流感疫苗

新指南中這樣說：

2015版《藥典》未將對雞蛋過敏者作為禁忌。隨著生產工藝的提高，流感疫苗中的卵蛋白含量已大大低於國家標準。

國外學者對於雞蛋過敏者接種流感疫苗的研究表明不會發生嚴重過敏反應。美國ACIP自2016年以來開始建議對雞蛋過敏者亦可接種流感疫苗。

看清楚了嗎？

新指南雖然沒有建議雞蛋過敏者接種流感疫苗，但是明確指出藥典在2015年就已取消雞蛋過敏禁忌條款。對，藥典早就取消這個禁忌了。

那些還在說明書裡設置雞蛋過敏禁忌的廠家們在幹嘛？是沒有研究過藥典，還是故意保留了？

上面這份流感疫苗說明書，自2015年以來修訂過3次，居然還是保留了雞蛋過敏禁忌接種的條款，我還能說啥呢？右上角是這家企業的logo，大家猜是誰？

從藥典和指南兩個權威文件來說，雞蛋過敏者完全可以接種流感疫苗。如果實際的流感疫苗說明書上還保留了雞蛋過敏禁忌接種的條款，我建議大家忽略說明書，也建議接種醫生忽略說明書。

提示：前面出示的2015版藥典流感疫苗說明書中，孕婦禁忌接種。

第七大亮點：患過吉蘭-巴雷症候群者可以接種流感疫苗

新指南中這樣說：

上次接種流感疫苗後6周內出現格林巴利綜合症，不是禁忌症，但應特別注意。

吉蘭-巴雷症候群（Guillain-Barre syndrome，GBS，以前翻譯為格林巴利綜合症）就是一種通常可以痊癒的肢體癱瘓，其機理是一種神經炎症。

前面出示的2015版藥典流感疫苗說明書裡，GBS病史是明確的禁忌症。美國疾控中心目前仍將前次接種流感疫苗後6周內出現過GBS作為禁忌症。

由於歷史原因，流感疫苗與GBS之間確實有過瓜葛。然而，流感疫苗的生產技術已經大大進步，相關的研究也越來越充分，流感疫苗與GBS的關係越來越模糊。

國際上，有的研究提示接種流感疫苗會增加GBS風險，有的則發現兩者沒有關係，還有的研究發現流感疫苗反而會降低GBS風險（這其實不奇怪，因為GBS被認為與病毒感染有關，流感疫苗減少了流感病毒感染，降低GBS在醫學原理上也說得過去）。

我國在2009～2010年接種8069萬劑甲流疫苗後，只報告了11例GBS，報告發生率僅為0.1/100萬，遠低於2008～2010年同期我國15歲以下人群的GBS基線發病率（1.9～2.7/100萬） 。目前，我國尚無接種流感3價疫苗後出現GBS的報導。

基於上述大數據監測結果，新指南毅然決然地藐視了藥典，還置美國疾控中心老大哥於不顧，明確提出GBS不是流感疫苗禁忌症，這大無畏的科學精神，難道不應該給10萬個贊麼？

說完了亮點，再說說遺憾吧。

怎麼可能沒有遺憾呢？

新指南最大的遺憾就是：接種建議裡，竟然沒有推薦流感4價疫苗。

指南裡的原話（P65）是這樣的：

對可接種不同類型、不同廠家疫苗產品的人群，可自願接種任一種流感疫苗，無優先推薦。

整個指南以尊重科學為主旨，在疫苗介紹裡充分展示了流感4價疫苗優於3價疫苗的證據。然而到了接種建議部分，為了避免有推薦產品之嫌，故意說【無優先推薦】，這非常違和啊。

如果我是指南起草者，我一定會這樣寫：

建議優先選擇保護效果更好的流感4價疫苗，考慮到4價疫苗比3價疫苗更貴，選擇3價疫苗的性價比也很高。

是不是即考慮了科學，又考慮了經濟負擔，合情合理啊？

最後，想強調一下新舊指南達成共識的流感疫苗推薦接種對象：

6～23月齡的嬰幼兒

2～5歲兒童

≥60歲人群

定慢性病患者

醫務人員

嬰兒（＜6月齡）的家庭成員和看護人員

孕婦或準備在流感季節懷孕的女性

作者：陶黎納（網名：疫苗與科學），醫來er趣科普作者。復旦大學公共衛生學院預防醫學本科，公共衛生管理碩士，2016微博十大影響力醫療大V。曾在上海市疾病預防控制中心從事疫苗接種管理工作15年，積累了豐富的疫苗接種安排及疫苗疑難問題解決經驗。在網絡上發表科普文章300篇，微博粉絲140萬，微信公眾號粉絲13萬。

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